“千县万医”专栏
滨州站
病例报告者：山东医院冯民
患者男性，57岁。6个月无明显诱因出现的胸痛，部位位于胸骨后，为烧灼样疼痛，持续约20分钟后缓解，胸痛症状发作时，伴心悸、胸闷，伴大汗，无咽喉部及肩背部放射痛，无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，未行特殊处理。以后上述症状反复发作，多于夜间或凌晨发生，曾医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”，给予“美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿司匹林”等治疗后好转出院。院外规律服药，近5天前患者再次出现上述症状，性质同前，为进一步治疗来院。
吸烟30年，每日吸烟约20支。
入院心电图提示：窦性心动过缓（心率52次/分）、大致正常心电图。动态心电图未见明显ST-T异常。超声心动图示心脏结构及功能无异常。胸部X线平片检查示未见明显异常。
血常规、尿常规、粪常规、血糖、肝功能、肾功能、凝血常规、血脂分析、肌钙蛋白I、脑钠肽（BNP）等指标均未见明显异常。
入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；心律失常、窦性心动过缓。
临床诊治入院后常规给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集，依诺肝素抗凝，瑞舒伐他汀降脂、稳定斑块，美托洛尔、硝酸酯类药物改善心肌氧供，并劝导患者戒烟。
患者入院第3天行冠状动脉造影，结果显示冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄，血流均可达TIMI3级。患者住院治疗5天后，经治疗无胸痛发作，计划出院。
出院前1天晚上患者出现焦虑，出院当天早上即出现胸痛症状，立即行心电图检查提示：V1~V4导联ST段弓背向上抬高0.2~0.4mV，即可给予舌下含服硝酸甘油治疗，4分钟后胸痛症状缓解，缓解后行心电图检查示V1~V4导联抬高的ST段回到正常，后给予加用钙离子拮抗剂（CCB）治疗。加用CCB后，患者继续住院5天，未再出现明显胸痛症状，无其他不适，无明显阳性体征，复查心电图未见明显异常。
出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、变异型心绞痛；心律失常、窦性心动过缓。患者院外规律服药，门诊及电话随访1年，患者诉未再出现胸痛症状。
专家点评中医院宋卫华、尹栋教授指出，变异型心绞痛治疗成功的经验或失败的教训主要如下：
1、变异性心绞痛症状不发作时，患者的心电图正常，在临床实践中常易引起漏诊。
2、冠状动脉造影正常的患者如症状典型要动态观察。
3、动态心电图或即刻心电图对诊断此类疾病有重要意义。
4、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物为治疗变异型心绞痛的有效药物。
5、戒烟及控制高血压、糖尿病等危险因素的控制也有非常重要的意义。
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