小冯是急诊专业的规培学生，一个漂亮的小女孩，一双大大的眼睛明眸善睐，红红的苹果脸，皮肤白皙，脸上总带着浅浅的笑容，平时文文静静，不怎么说话。
小冯的老师刘大夫——急诊科最优秀的医生，刘大夫四十来岁，身材匀称、健硕，中等个子，小小的眼睛，高鼻梁，小平头，很像韩国的乒乓明星金泽洙，刘老师平时话不多，一副乐呵呵的样子，工作时表情中性偏冷一点。
今天，刘老师带着小冯一起值急诊白班。早上八点接班后，急诊抢救室有几个病人，是夜班留下来的，但是，没有重病人。
九点多，护工推进来一个病人，老年男性，六十多岁，端坐位，明显能听到急促的喘息声。
刘老师站在病人右侧床边，小冯在左侧，一问情况，患者既往冠心病、高血压史，最近五年平时活动后就气短，近三天明显加重，昨晚尤其厉害，一点也躺不下，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量不多。
既往高血压、冠心病史。血压/mmHg，脉搏次/min，呼吸28次/min，血氧饱和度80%，护士报出了生命体征情况。刘老师看了看患者的颜面和颈部，仔细听诊了肺部和心脏，示意小冯一起听，小冯在二尖瓣区听到了典型的奔马律，双肺中下大量清晰的中小水泡音。
心电图显示:窦性心动过速。护士已经给吸上了氧气，扎了液体，心电监护。「0.9%氯化钠mL＋单硝酸异山梨酯60mg静脉滴注，15～20滴/min，速尿20mg入壶」刘老师向护士下达了口头医嘱。
大约十多分钟以后，患者的气短症状有所改善，心率下降到了次/min，尿了mL。半小时后，症状明显缓解，心率降到了次/min以下，化验回报：BNPpg/mL，随后，收住了心内科。
和刘老师一起学习时间长了，小冯知道，急性左心衰时，老师喜欢用「单硝」。
一上午，零零落落一直病人不断，小冯一边看病人，一边忙着写急诊手册。
十一点零五，担架车推进来一名患者，四十多岁，持续胸痛半小时，血压/80mmHg，心率55次/min，心电图显示:急性下壁、右室、正后壁心肌梗死。
小冯心想：刘老师肯定要用单硝酸异山梨酯，没想到，老师的医嘱是：复方氯化钠mL静脉滴注，盐酸哌替啶50mg肌注。
「老师，刚才的病人为什么不用硝酸酯类的药物呢？」小冯满是疑惑，抽了个空问了老师。
刚才的病人是下壁、正后壁、右室梗死，血压已经偏低，如果再用硝酸酯类药物，血压继续下降，那么，冠状动脉的供血将更加减少，反而可能使梗死面积扩大，加重病情；通过适当的补充血容量，以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学，提高血压，改善冠状动脉的灌注，这种情况下禁忌使用利尿剂和硝酸酯类药物。
「噢，原来并不是所有心肌梗死病人，都要静滴硝酸酯类药物!」小冯恍然大悟。
下午，又来了一个高血压的病人，血压/mmHg，自诉头痛、头晕、恶心、呕吐，头颅CT未见异常，刘老师又使用了硝酸甘油5mg＋0.9%氯化钠mL缓慢静脉滴注。
小冯知道：患者属于高血压脑病，使用硝酸甘油，主要是用来降低血压的！快下班时，又来了一个典型心绞痛发作的病人，刘老师给病人舌下含化了消心痛10mg，病人症状几分钟内就缓解了！临下班时，刘老师特意叮嘱小冯回去复习硝酸酯类药物的相关知识。
今天，通过几个典型病人，小冯进一步巩固了所学的知识，同时，纵横联系，融会贯通，熟悉了硝酸酯类药物的不同临床用途，可谓收获多多。
硝酸酯类药物知识点:
1.临床应用:硝酸酯类常用药物种类有硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯和硝酸甘油等。
（1）心绞痛:
舌下含服硝酸酯类可迅速缓解各类心绞痛。在预计可能发作前用药也可预防发作。硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，1～2min钟开始起作用，半小时后作用消失；消心痛5～10mg，舌下含化，2～5min钟见效，作用维持2～3小时。
（2）心肌梗死:
对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和黏附，从而缩小梗死范围。反复连续使用应注意，血压过度降低引起心脑等重要器官灌注压过低，反而加重心肌缺血。右心室梗死多引起右心衰竭和低血压，宜扩张血容量，不宜使用硝酸酯类药物。
（3）急性左心衰:
可以扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，同时，扩张小动脉，减轻心脏后负荷，改善心衰的血流动力学及症状。硝酸甘油:可先以10μg/min开始，然后每10min钟调整一次，每次增加5～10μg，以收缩压达到90～mmHg为度。
（4）高血压急症：
硝酸甘油:扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始以5～10μg/min速率滴注，然后每5～10min钟增加滴注速率至每min钟20～50μg。
2.不良反应：
主要不良反应有心动过速、面部潮红、头痛和呕吐。严重时出现体位性低血压和晕厥。超剂量还会引起高铁血红蛋白血症，表现为呕吐、发绀。
所学知识要融会贯通，特别是一些重要的急救药品的多种临床用途，诸如硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物，不仅了解其适应证，也要了解其禁忌证和不良反应。
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编辑：于昉
投稿及合作：yuf
dxy.cn题图：视觉中国
参考文献：
1.《内科学》第七版:人民卫生出版社，主编:陆在英钟南山。
2.《药理学》第八版:人民卫生出版社，主编:杨宝峰。
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