导语：急性心肌梗死发病迅速，死亡率高，及时诊断、早期实施血管再灌注治疗是抢救成功的关键。医师在工作中必须牢固树立时间就是生命、时间就是心肌的意识，早期诊断、早期治疗。本例患者因胸闷住院，入院时心电图已经有可疑表现，后期出现心肌梗死，最终死亡。由于在诊疗过程中医务人员早期没有及时识别出不稳定型心绞痛，没有密切观察心电图及肌钙蛋白变化，在病情演变过程中发生急性心肌梗死后也没有采取有效的医疗措施，以及护理工作存在缺陷。其医疗过错与患者死亡具有因果关系，医院最终承担了二十余万元的民事赔偿责任。
一、诊疗概况
祝某，女，67岁，因活动后胸闷一日于年2月20日住医院心血管内科。患者于入院前一日上楼时出现胸闷不适，每次发作持续约一小时后自然缓解，不伴有心前区疼痛、气促、呼吸困难。既往有“高血压”“反酸”病史。
入院时体格检查未见明显异常，9：59查心电图“怀疑前纵膈部梗塞，轻度心电轴偏转”(V1、V2导联ST段抬高），查心脏彩色超声：“升主动脉、主动脉内径正常，各房室内径大小正常，室间隔左室后壁不厚，运动未见明显异常，各瓣膜心态启闭未见明显呢异常，CDFI：心内水平未见异常血流信号。EF60%。”查磷酸激酶同功酶（CKMB）7.21ng/ml(参考值0-5)，肌红蛋白MYO.43ug/l（参考值0-），超敏肌钙蛋白（ultra-TnI）0.ng/ml（0-0.78）。查B型尿钠肽前体（PRO-BNP）pg/ml(参考值＜），查肝肾功能、电解质等未见明显异常。总胆固醇4.22mmol/l，三酰甘油4.22mmol/l，高密度脂蛋白1.66mmol/l，低密度脂蛋白2.54mmol/l。
入院后初步诊断为：1、胸闷待查：冠心病？；2、高血压病3级，极高危。予以拜阿司匹灵0.1、波立维75mg、倍他乐克缓释片23.75mg、欣康缓释片40mg口服，硝酸甘油0.5mg舌下含服等治疗。
当日19：00复查心梗三项，查磷酸激酶同功酶（CKMB）66.32ng/ml(参考值0-5)，肌红蛋白MYO.82ug/l（参考值0-），超敏肌钙蛋白（ultra-TnI）22.ng/ml（0-0.78），予以皮下注射万脉舒（低分子肝素钙）0.4mg，硝酸甘油20mg持续泵入，2月21日复查心梗三项，查磷酸激酶同功酶（CKMB）97.18ng/ml(参考值0-5)，肌红蛋白MYO.58ug/l（参考值0-），超敏肌钙蛋白（ultra-TnI）＞50ng/ml（0-0.78），口服万爽力、洛丁新及静脉滴注贝科能、复合磷酸氢钾等治疗，患者病情相对稳定。但23日患者出现呕吐，不能进食及夜间呼吸困难，26日后患者出现腹泻，并有抽搐，呼吸困难加重，2月27日予以泮立苏（泮托拉唑）片、达喜、开始出现血压下降，当日15：00血压为85/59mmHg，3月1日01:30血压为74/52mmHg,，呼吸困难严重，查B型尿钠肽前体（PRO-BNP）pg/ml，但未予以相应治疗，3月3日03:00血压为70/50mmHg,，当日9:20抽血查电解质：钾5.75mmol/l，钠.30mmol/l，氯89.10mmol/l，钙1.64mmol/l，镁1.23mmol/l，磷3.41mmol/l。10:00患者下床解大便时呼吸困难加重，全身湿冷，呼吸40次/分，心率89次/分，血压60/41mmHg，予以多巴胺等治疗，并将患者转入重症监护科治疗，予以机械通气及碳酸氢钠、肾上腺素等药物治疗，无效，当日21时宣布患者死亡，停止抢救。
二、医疗中的过错行为
患者入院时感胸闷，每次持续约一小时，入院时查心电图可疑心肌梗塞，虽然肌钙蛋白在正常范围内，但肌红蛋白及碱性磷酸肌酸同工酶增高，有心肌坏死的初步证据，此阶段为疑为不稳定性心绞痛，病情极有可能会继续发展。入院当日19:00查肌钙蛋白22.ng/ml，证明已经发生心肌坏死，结合心电图表现，证实在院期间内发生了急性ST段抬高型心肌梗死，此后病情不断加重，医院没有及时采取救治措施，没有妥善护理患者，促使了患者死亡。
（一）入院当时没有及时采取有效的抗血小板及抗凝治疗。
患者于2月20日入院时查心电图即存在V1至V5导联ST-T段抬高，肌红蛋白明显升高，磷酸激酶同功酶也有升高，尽管肌钙蛋白不高，但急性冠脉综合征诊断明确。医院予以口服拜阿司匹林0.1、波立维75mg处理错误，此时应当立即予以嚼服阿司匹林mg、波立维-mg及皮下注射低分子肝素钠，静脉滴注硝酸甘油及持续吸氧等措施，但直到当日19:00复查心梗三项时发现肌钙蛋白明显升高后才予以低分子肝素及静脉泵入硝酸甘油。
（二）入院后没有密切监测肌钙蛋白及心电图的变化，没有及时诊断急性ST段抬高性心肌梗死
患者入院时有间断胸闷症状，入院后查心电图及怀疑心肌梗死，查肌红蛋白显著升高。根据临床症状及辅助检查结果，此时应高度可疑其发生急性心肌梗塞。
对于疑似心肌梗塞患者，应当“入院后即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物。”（见《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（以下简称指南））。此外，应当反复进行心电图检查动态观察病情变化。
患者于年2月20日上午10时左右入院，入院时有明显的急性心肌梗死的征象，入院后即应当根据指南精神，密切观察肌钙蛋白变化，同时也没有反复进行心电图复查，以至于没有及时确诊。
（三）没有进行心肌再灌注治疗。
肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI（急性心肌梗死）症状发生后2-4h开始升高，10-24hd达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。
STEMI发病12小时内，持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（I,A）。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗时间。
患者于上午10:00左右入院，入院后即查肌钙蛋白在正常范围内，入院时没有明确心肌坏死的依据，但19:00肌钙蛋白则显著升高，证明发生急性ST段抬高型心肌梗死就在入院当日10:00至19:00这个时间窗内。医院在这个时间窗内没有及时明确诊断，也没有采取再灌注治疗（溶栓或PCI），仅予以静脉滴注硝酸甘油，这是导致患者急性心肌梗死不断加重并导致死亡的主要原因。。
（四）没有及时予以氧疗。
吸氧是抢救急性心肌梗塞的重要基础治疗措施。患者入院后没有予以持续吸氧，直到3月3日10:35方才予以吸氧及呼吸机辅助呼吸。
(五）没有及时纠正心功能不全。
2月23日后患者出现夜间呼吸困难，2月27日复查超声心动图发现升主动脉增宽，左房增大，左室心尖部及室间隔中下1/3室壁变薄，运动减低，三尖瓣可见轻—中度反流，LVEF46%，超声诊断：1、符合心梗声像图改变；2、左心功能降低。当日的B型尿钠肽前体（PRO-BNP）也高达pg/ml。患者临床症状及相关辅助检查均提示发生了急性左心功能不全，应当予以减少液体入量及予以利尿剂减轻心脏符合，并予以强心药物治疗。由于没有采取上述措施纠正心功能不全，促使了在3月3日上午10时出现的病情突然加剧。
（六）对于急性心肌梗死的基础护理措施没落实。
急性心肌梗死患者应当绝对卧床休息，避免活动以减轻心脏负荷。在入院当日的护理计划中，“根据病情协助患者取舒适卧位”，没有要求患者绝对卧床休息，特别是3月3日10时患者下床大便促使病情发生急剧恶化。
（七）没有及时发现并处理电解质失衡。
复合磷酸钾主要用于完全胃肠外营养疗法中的磷的补充剂，并不适用于急性心肌梗塞患者，医师对饮食正常的患者应用此药物时应当注意发生急性高磷血症。在患者出现呕吐、腹泻、甚至抽搐时这些低钙血症症状时没有预见到可能发生的电解质失衡，也没有及时复查电解质，仅仅予以泮托拉唑、思密达等药物对症治疗，导致丧失了纠正电解质失衡的时机。
频繁呕吐、腹泻及抽搐导致患者不能静卧休息，叠加没有及时予以吗啡等进行镇静治疗，这些因素导致患者躁动不安，加重了患者的心脏负担。
三、意见
对于急性心肌梗死患者，时间就是生命、时间就是心肌。医院没有及时采取有效地抗血小板及抗凝治疗，且在急性心肌梗死发生的时间窗内没有采取再灌注治疗（溶栓或PCI），导致心肌缺血持续加重，心肌梗塞范围不断扩大。此外，对于急性心肌梗塞的患者竟然没有及时吸氧。医院上述医疗过错是患者死亡的重要原因，与患者死亡具有因果关系，医院应当承担相应的责任。
（此案经司法鉴定，医院存在医疗过错，参与度为40-60%）
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