来源：心血管
专家简介
刘文娴，医院CCU病区主任医师。曾于年到比医院、美国休斯敦St.Luke医院进修学习。目前任心内科CCU主任，负责监护病房CCU日常工作，曾多次成功指导危重病人的抢救。主要专业特长是冠心病的临床及介入治疗，危重患者的救治以及心力衰竭的系统治疗等。目前的研究方向主要是冠心病危重症的救治及抗凝问题、慢性心力衰竭的系统治疗等。心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，导致组织灌注不足。临床上表现为无力，肺循环和体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难致体力活动受限和水肿。任何心脏疾病最终都可进展为心力衰竭综合征医学网转载请注明1、心力衰竭的流行病学医学网转载请注明 心力衰竭在全球具有较高的发病率和死亡率。在发达国家的成年人群中，约1-2％有心衰，在70岁及以上的人中患病率升高到≥10％。据Framinham研究结果，心力衰竭患者5年死亡率男性达75％，女性达42％。美国每年超过50万患者被诊断为心衰，年时每年将有新患者。我国成年人心衰患病率为0.9％，其中男性为0.7％，女性为1.0％，女性高于男性（P0.05）随着年龄增高，心衰的患病率显著上升。据我国部分地区42家医院，对心衰住院病例共例所作的回顾性调查、、年，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率。3个年段分别为15.4％、8.2％、12.3％比5.6％、6.2％、2.6％。因此有人形象的将心力衰竭比喻为“心血管领域最后的战场”。医学网转载请注明医学网转载请注明
医学网转载请注明医学网转载请注明2、心力衰竭的病因医学网转载请注明 心力衰竭的根本问题是心脏泵血功能下降。引起心脏泵血功能下降的原因是多方面的，归纳起来不外乎是心肌收缩和/或舒张功能障碍和心脏负荷长期过重及心室充盈受限。因此按照Braunwald心脏病学上心力衰竭的病因分类可总结为一下常见病因：医学网转载请注明 （1）容量负荷过重：心脏舒张时所承受的负荷，称为容量负荷又称前负荷(preload)，导致左心室前负荷过重的主要原因为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；引起右心室前负荷过重的主要原因为肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全，室间隔或房间隔缺损伴有左向右分流及高动力循环状态如：甲状腺功能亢进、贫血、动-静脉瘘等。医学网转载请注明 （2）压力负荷过重：压力负荷又称后负荷，是指心肌收缩时所承受的负荷。左心室压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄所致射血阻抗增大；右心室压力负荷过重见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞和慢性阻塞性肺部疾病等。医学网转载请注明 （3）心肌损害：各种病因如：病毒、细菌、重金属中毒、严重持续的缺血可导致心肌细胞的坏死；缺血、毒性物质、自由基、细胞因子等可通过促凋亡基因导致心肌细胞过度凋亡。见于弥漫性心肌病变，如：心肌炎、心肌病、严重心肌梗塞等。医学网转载请注明3、心力衰竭的治疗和预防：医学网转载请注明 现阶段心衰的治疗着重于“抑制神经内分泌的过度激活和心肌重塑，提高生活质量和延长其寿命”的模式。目前心衰的治疗主要包括：（1）药物治疗，这仍是目前最基本的治疗方式；（2）介入治疗:如CRT或CRT-D及各种心脏辅助装置的应用；（3）心脏移植：其疗效较好，但受供体、费用及技术手段等因素的制约，使其发展前景不容乐观。心衰的病理机制较为复杂，除针对基础病的治疗外，应该进行多途径、多位点的综合治疗。医学网转载请注明 当前国内外指南均己将心脏康复和运动训练列为心衰全程管理的重要内容之一。年美国心脏病学协会基金会（ACCF）／AHA心衰管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。年中国心衰指南中，亦认为HF患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（I类，A级）。心脏康复治疗，因其能减少主要心血管事件发生率，增强运动能力和心脏功能，改善慢性心衰患者症状及远期预后，从而受到越来越多的重视。心脏康复已经成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分，ACC/AHA以Ｉ级证据级别推荐用于慢性心力衰竭患者的治疗，由此可见心脏康复对于慢性心力衰竭治疗的重要性。医学网转载请注明4、心脏康复在慢性心衰患者中的重要作用医学网转载请注明 （1）对心衰患者运动康复认识的演变：20世纪70年代末期以前，列为CHF患者的禁忌证；年，Lee等第一次报道了运动康复治疗对CHF患者是安全的；年ESC与AHA建议：运动锻炼应作为心脏康复的一部分而用于所有的稳定心力衰竭患者，为二级预防措施；年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中慢性心衰患者多倾向于选择改善心肺功能的有氧运动(ⅠB推荐证据)；年ACC/AHA心衰管理指南运动训练在心衰稳定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）。纵观慢性心衰运动康复的认识历程，安全顾虑成为主要线索。慢性心力衰竭的心脏运动康复存在着一定的风险，在运动康复之前，首先对住院患者和院外患者，根据康复禁忌证排除标准进行筛选以最小风险获得最大收益，据统计，运动相关的死亡风险约为1/，而对于高交感活性的心衰患者来说，运动康复更是存在着一定的风险，因此，必须严格把握CHF患者的运动康复适应证与禁忌证。根据ACC/AHA成人CHF诊断和治疗指南慢性心衰的分级标准，被列为B级和C级的慢性稳定性心衰患者均应该考虑进行运动康复。医学网转载请注明 （2）慢性心衰运动康复及禁忌症：相对禁忌症包括：a、在过去的1-3d内体重增加≥1.8kg；b、正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；c、运动时收缩压下降；d、NYHA心功能IV级；e、休息或劳力时出现复杂室性心律失常；f、仰卧位休息时心率≥次/分；g、先前存在合并症。绝对禁忌症包括：a、在过去的3-5d休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化；b、低运动量（2MET）下出现明显缺血；c、未控制的糖尿病；d、急性全身性疾病或发热；e、血栓性静脉炎后近期栓塞；f、活动性心包炎或心肌炎；g、中重度的主动脉狭窄；h、需要手术的反流性瓣膜性心脏病；i、过去三周内的心肌梗死；j、新发生的心房颤动。医学网转载请注明5、慢性心衰患者康复研究的现状医学网转载请注明 （1）HF-ACTION研究：HF-ACTION(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOut- （2）ExTraMATCHMETA分析：该研究纳入共9个数据库，名患者，接受锻炼，对照。平均随访天，88名患者死亡（22％），对照组名死亡（26％），运动组的死亡率明显低于对照组(HR=0.65,95％confidenceinterval,0.46to0.92;logrankchi(2)=5.9;P=0.).第二终点死亡与住院率也明显减少。(0.72,0.56to0.93;logrankchi(2)=6.4;P=0.)。在此基础上，ExTraMATCHMETAII研究从临床问题出发，试图通过META分析解答以下3个问题：（1）运动训练能否影响心衰患者的临床结局尤其是死亡、因心衰住院。（2）运动训练对心衰不同亚组人群（年龄、性别、心衰病因、NYHA心功能分级、LVEF和心理抑郁评分）的有益影响是否完全一致。（3）什么样的运动训练强度和方式才能使心衰患者获益，并可改善上述的临床结局。因此本研究共纳入20项随机对照研究、例心衰患者数据。纳入的试验中，心衰患者接受≥3周运动训练或不运动，随访≥6个月。研究使用个体病例数据（individualpatientdata，IPD）Meta分析方法进行研究分析。ExTraMATCHⅡ研究结果明确指出与不运动的心衰患者相比，运动者全因死亡风险降低18％，住院风险降低11％，年龄、性别、心衰严重程度等不同亚组人群均一致获益。医学网转载请注明6、如何指导心衰患者的运动康复医学网转载请注明 （1）心肺运动试验(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET)：是运动试验的一种形式，是综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和CO2排出量的动态变化，客观定量地评价心脏储备功能和运动耐力。全面综合地评价心肺、神经骨骼肌肉在运动负荷下的功能情况。是评定心衰患者心脏功能的金标准，且是制定患者运动处方的根据。心肺运动试验常用参数：在心肺运动试验中应重点 a最大摄氧量：指细胞最大的摄氧能力。可影响VO2峰的因素包括：血液系统氧携带能力(如血红蛋白、氧分压等)；心功能循环状态(如心率，每搏输出量等)；组织摄氧能力(如线粒体密度及功能,组织血液灌注等)。医学网转载请注明 b无氧阈值（AT）：是机体细胞需要通过无氧代谢来增加供能开始时的摄氧量，相对VO2峰值而言,AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。医学网转载请注明 c代谢当量（MET）：是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。医学网转载请注明 心肺运动试验的禁忌症：急性心肌梗死（2天内）；高危不稳定型心绞痛；导致血流动力学不稳定的心律失常；感染性心内膜炎活动期；严重的主动脉瓣狭窄；失代偿的心力衰竭；急性肺动脉血栓形成；近期发生非心脏原因可影响运动能力的栓塞疾病或可因运动而加剧病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；急性心肌炎或心包炎；残疾人或不能合作者；未获得知情同意书。医学网转载请注明 （2）6分钟步行试验：六分钟步行试验没有测定VO2峰值，也没有明确活动后呼吸困难及活动受限的原因。六分钟步行试验所提供的信息仅作为心肺运动试验的补充。医学网转载请注明医学网转载请注明
医学网转载请注明转载请注明7、运动处方的制定：医学网转载请注明 目前CHF患者尚缺乏统一的运动处方，须制定个体化的运动处方。运动处方的要素：运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的效果和安全性。CHF患者的运动具有一定的危险性，掌握合适的运动强度更是制定及执行CHF患者有氧运动处方的关键。首先应与患者沟通，通过详细询问病史，建立健康档案，对患者病情和个人资料做到心中有数帮助患者了解运动康复治疗的优越性安全性及对生活质量的改善，取得信任及合作，达到一定的配合。有氧运动种类：慢跑、散步、游泳、骑车和登山等有氧运动实施：根据CPET结果,通过VO2峰值确定运动强度,慢性心衰的起始运动强度主张为25％~60％VO2峰,根据1MET=3.5ml/kg*min换算得到相应运动强度的METs值,从而给予相应运动强度的有氧运动。医学网转载请注明8、康复运动方案的具体步骤：医学网转载请注明 慢性心衰患者运动康复方案的实施建议分三阶段，第一阶段在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可以远程监护。第二阶段须在医务人员指导下进行，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及让患者了解依从性的重要性，医院里进行。第三阶段为家庭运动计划，如果成功地完成了前两阶段运动训练而不出现任何负面事件，安全性已经建立，则可给予其继续的家庭运动计划，医师电话随访或患者进行门诊随访。医学网转载请注明 运动康复是一种安全、有效、节约的慢性心力衰竭二级预防手段。我国心脏康复工作起步较晚，康复知识普及不够，仍需进一步发展。同时运动康复在慢性心力衰竭患者康复中最大的问题是依从性差，一旦运动康复停止，作用效果也会在6个月内逐渐消失，因此长期坚持运动康复十分必要。注明
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