血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）是判定冠状动脉狭窄是否引起缺血的有创检查方法，该检查在稳定性心绞痛中的应用已得到公认。[1-9]而在不稳定性心绞痛患者中，除了狭窄程度，斑块易损性、内皮功能、微循环状态、心肌灌注情况等都对心肌缺血与否有影响，故FFR在不稳定性心绞痛中的应用还存在一定争议，且有关的研究其样本量都较小[10-13]。目前多认为冠状动脉直径狭窄率50％～70％为临界病变，我国的冠状动脉介入治疗相关指南将经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的狭窄程度的标准定为70％，对于临界病变的PCI治疗缺乏明确的标准。然而在临床实践中，接受冠状动脉造影检查的很多患者为不稳定性心绞痛，其中相当一部分是临界病变，对于这样的病变是否引起缺血以及如何选择治疗方案还存在一定的争议。本研究首先探讨FFR与不稳定性心绞痛患者临界病变狭窄程度的关系，进一步明确FFR指导下的冠状动脉介入治疗对不稳定性心绞痛患者近期预后的影响。
1.对象与方法
1.1对象连续入选年9月20日至年12月31日期医院行冠状动脉造影显示为临界病变（冠状动脉直径狭窄率50％-70％）同时行FFR检查的不稳定性心绞痛患者，共54例64支血管病变。不稳定性心绞痛的诊断标准采用年中华医学会心血管病学分会的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》中，对于不稳定性心绞痛的诊断标准，包括静息性心绞痛、初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛和变异性心绞痛。
1.2方法
1.2.1冠状动脉造影按照标准的Judkins法行冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）术。
1.2.2FFR检查采用动脉生理检测仪（RadiAnalyzerXpress，型号）和有创血压传感器（PressureWireTMCertusTM）（以上器材均为ST.JudeMedical公司产品）进行FFR检查。
1.2.3GRACE评分计算患者入院时和出院时GRACE评分。
1.2.4分组（1）FFR介入治疗组：对于FFR≤0.80的病例行PCI治疗；（2）FFR药物治疗组：对于FFR＞0.80的病变不进行PCI治疗；（3）CAG介入治疗组：选取同时期的未行FFR检查的临界病变行PCI治疗的不稳定性心绞痛病例，与FFR介入治疗组进行1∶3匹配（性别相同、年龄±5岁、病变狭窄程度±10％）；（4）CAG药物治疗组：选取同时期未行PCI治疗、仅行CAG检查的临界病变的不稳定性心绞痛病例，与FFR药物治疗组进行1∶3匹配（匹配原则同前）。所有病例均接受规范的冠心病二级预防药物治疗。
1.2.5随访及主要观察终点所有病例均进行临床随访，主要采用电话随访和门诊随访形式，随访时间（7.67±3.19）个月，记录随访期间患者的主要心血管不良事件的发生情况，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次靶血管血运重建、心绞痛缓解情况，以及所有患者入院时GRACE评分和出院时GRACE评分。
1.3统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以c±s表示，两组间的数据比较采用t检验，多组间的数据比较采用方差分析，非正态分布的计量资料以中位数（25％位数，75％位数）表示，数据比较采用非参数检验；计数资料采用卡方分析或Fisher’s精确概率法。两连续变量的相关性用Pearson（数据服从正态分布）或Spearman（数据不服从正态分布）方法分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1临床基线资料和病变情况FFR介入治疗组共27例28支血管病变，FFR药物治疗组共27例36支血管病变，CAG介入治疗组共81例84支血管病变，CAG药物治疗组共81例支血管病变。四组的临床基线资料和病变情况（表1）
表14组病例的临床基线资料和病变情况［例数（％）］
项目
FFR介入治疗组（n=27）
FFR药物治疗组（n=27）
CAG介入治疗组（n=81）
CAG药物治疗组（n=81）
P值
F值
年龄（岁）
59.2±7.3
63.3±10.1
63.1±8.4
62.9±8.8
0.
1.
男性
22（96.4）
27（75.0）
66（78.6）
81（75.0）
0.93
合并疾病
高血压病
15（55.6）
23（63.9）
47（56.0）
63（58.3）
0.
血脂异常
13（46.4）
23（63.9）
39（46.4）
51（47.2）
0.
糖尿病
8（28.6）
12（33.3）
39（46.4）
40（37.0）
0.86
吸烟史
16（57.1）
14（38.9）
37（44.0）
43（39.8）
0.
病变部位
左主干
0（0）
0（0）
1（1.2）
0（0）
0.
前降支
17（60.7）
16（44.4）
36（42.9）
41（38.0）
0.
回旋支
7（25.0）
14（38.9）
28（33.3）
44（40.7）
0.
右冠
4（3.6）
6（25.0）
19（22.6）
22（20.4）
0.
狭窄程度（％）
66.6±5.8
64.0±7.8
64.9±5.1
63.9±5.5
0.
1.
注：年龄和狭窄程度（百分比）经正态性检验为正态性分布，以c±s表示，采用方差分析；其余项目为计数资料，用例（百分比）表示，采用卡方分析。
2.2狭窄程度和FFR值相关性FFR介入治疗组和FFR药物治疗组的FFR值虽然明显不同，但是两组间的狭窄程度近似，其差异并无统计学意义，并且狭窄程度和FFR值之间也无相关性，狭窄程度和FFR值之间的关系散点图见（p=0.，相关系数=-0.，图1）。
图1狭窄程度和FFR值之间的关系散点图
2.3主要心血管不良事件4组病例术后主要心血管不良事件（表2）。4组总的心血管不良事件、心绞痛缓解情况和再次靶血管血运重建的事件发生率比较，差异有统计学意义（P0.05），再将这3个项目进行两两组间比较。结果显示，FFR介入治疗组与FFR药物治疗组和FFR两组与CAG两组的心绞痛缓解情况比较，差异有统计学意义（表3）。
表2四组病例主要心血管不良事件的情况
项目
FFR介入治疗组（n=27）
FFR药物治疗组（n=27）
CAG介入治疗组（n=81）
CAG药物治疗组（n=81）
P值
总的心血管不良事件
1（3.7％）
3（11.1％）
26（32.1％）
42（51.9％）
0.
心绞痛缓解情况
明显缓解
部分缓解
无缓解
明显缓解+部分缓解
19（70.4％）
8（29.6％）
0（0％）
27（％）
13（48.1％）
13（48.1％）
1（3.7％）
26（96.3％）
40（49.4％）
27（33.3％）
14（17.3％）
67（82.7％）
35（43.2％）
27（33.3％）
19（23.5％）
62（76.5％）
0.
0.
0.
0.
0.
再次靶血管血运重建
非致死性心肌梗死
心源性死亡
1（3.7％）
0（0％）
0（0％）
1（3.7％）
1（3.7％）
0（0％）
11（13.6％）
1（1.2％）
0（0％）
21（25.9％）
2（2.5％）
0（0％）
0.
0.
NS
表3主要心血管不良事件的组间比较（P）
项目
FFR介入治疗组与FFR药物治疗组
FFR介入治疗组与CAG介入治疗组
FFR药物治疗与CAG药物治疗组
CAG介入治疗组与CAG药物治疗组
总的心血管不良事件
0.
0.
0.
0.
心绞痛缓解情况
明显缓解
部分缓解
无缓解
明显缓解+部分缓解
0.
0.
1.
1.
0.
1.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
0.
再次靶血管血运重建
1.
0.
0.
0.
2.4GRACE评分情况收集了所有患者的入院时GRACE评分和出院时GRACE评分，并将其做组间两两比较。结果显示，FFR介入治疗组与FFR药物治疗组的出院时GRACE评分比较，以及FFR两组与CAG两组的出院时GRACE评分比较，差异有统计学意义（表4，表5）。
表4GRACE评分情况（c±s）
项目
FFR介入治疗组
（n=27）
FFR药物治疗组
（n=27）
CAG介入治疗组
（n=81）
CAG药物治疗组
（n=81）
入院时GRACE评分
.7±22.7
.2±21.7
.4±19.0
.3±19.6
出院时GRACE评分
93.6±16.8
.6±21.4
88.7±17.0
85.2±17.0
表5GRACE评分的组间比较
p值
FFR介入治疗组与FFR药物治疗组
FFR介入治疗组与CAG介入治疗组
FFR药物治疗与CAG药物治疗组
CAG介入治疗组与CAG药物治疗组
入院时GRACE评分
0.
0.
0.
0.
出院时GRACE评分
0.
0.
0.
0.
3讨论
冠心病不稳定性心绞痛临界病变采用何种治疗策略尚未达成共识，造影显示狭窄程度50％～70％的病例约有22％的缺血病例会被遗漏，而造影显示狭窄程度70％的病例会有10％的病例其实不存在缺血而被过度治疗[10-12,14-15]。目前，FFR检查主要用于稳定性心绞痛的心肌缺血的判断，可以指导治疗、减少主要心血管不良事件，而在不稳定性心绞痛中的应用多是小样本量的研究，且尚未达成共识[2-13]。
本研究显示，在不稳定性心绞痛患者中，FFR0.80组和FFR≤0.80组的病变狭窄程度差异没有统计学意义，临界病变的狭窄程度和FFR数值无相关性，提示不稳定性心绞痛患者的临界病变无法以狭窄程度判断是否缺血。
本研究还显示，FFR介入治疗组的心绞痛缓解的情况好于FFR药物治疗组，FFR指导的两组心绞痛缓解情况好于CAG指导的两组，提示行FFR检查可以有效指导治疗并由此有效缓解心绞痛、提高治疗效果。再次靶血管血运重建的情况，FFR药物治疗组要好于CAG药物治疗组，提示由于准确识别缺血病变、降低了心绞痛发生率，使得再次靶血管血运重建的发生率降低。主要是由于心绞痛缓解和再次靶血管血运重建的发生率降低使得FFR组总的主要心血管不良事件发生率降低
此外，本研究显示，行FFR检查的两组患者入院时GRACE评分差异无统计学意义，FFR介入治疗组较FFR药物治疗组出院时GRACE评分降低，其差异有统计学意义。GRACE评分的降低，一方面是由于行PCI术本身，另一方面可能是由于有效的识别缺血病变并行PCI术可以全面改善患者的总体情况，如血压、心率、肾功能等。CAG药物治疗组出院时的GRACE评分较FFR药物治疗组低，但是FFR药物治疗组在随访期间总的心血管不良事件、心绞痛缓解情况和再次靶血管血运重建情况都要好于CAG药物治疗组，提示FFR可以准确识别真正缺血病变、指导治疗、改善患者预后，而不是由于入选患者病情偏轻而导致的预后不同。
本研究的主要局限性在于单中心研究、样本量较小、FFR检查的费用较高（可能对病例的选择产生一定的偏倚）、随访时间较短。
总的来说，本研究提示，用FFR指导不稳定性心绞痛临界病变的介入治疗可以有效地降低近期主要心血管不良事件发生率；同时行FFR检查并行PCI治疗的患者可以降低出院时GRACE评分，提示准确识别不稳定性心绞痛患者存在缺血的临界病变可能改善其近期预后。
参考文献（略）
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