近期碰到一例患有多年房颤的病人口服华法林抗凝治疗，前几日出现四肢乏力麻木，行走受限，在急诊行头颅CT提示脑梗死可能。患者及家属颇感疑惑：“医生说华法林是预防脑梗的，我已经服用华法林，为什么还会发生脑梗死？”
许多患者都知道，房颤最大的危害在于脑卒中，防止脑卒中发生的关键在于根治房颤，因此，不少阵发和部分持续房颤患者行射频消融治疗。而对于已经持续多年的房颤患者而言，手术成功率较低，多数患者依赖于抗凝药物（如华法林）以预防脑卒中的发生。但是口服华法林并不意味着就不会发生脑卒中，有效的抗凝只能将脑卒中发生率降低60%-70%。那么，口服华法林期间仍发生脑卒中该怎么办？
1.确定口服华法林是否达到了有效的抗凝剂量？即：服用华法林期间定期复查国际标准化比值（INR），维持INR在2.0~3.0之间才能达到有效抗凝。上述患者因担心出血风险擅自减少华法林用量，在脑卒中发生时化验的INR值仅为1.5左右，意味着他虽然服用华法林，但并未达到有效抗凝，仅起到了心理安慰的作用。
2.若服用华法林在有效抗凝的前提下仍发生卒中，可考虑以下措施：
1）增加华法林抗凝强度：提高INR目标值至3.0~4.0，该措施适用于出血风险较低的患者。对于高出血风险（如合并高血压、高龄、贫血、肝功能异常、既往发生出血事件或有出血倾向）的患者须慎重考虑。
2）更换为新型口服抗凝药物：房颤指南曾指出，房颤患者选择抗凝药物时优先考虑新型口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班等。与华法林相比，在预防血栓栓塞事件方面，上述新型口服抗凝药物不劣于华法林，可达到更佳的受益风险比。
3）联合应用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）：鉴于华法林联合抗栓药物可增加出血风险，该方案仅推荐应用于房颤合并急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、心肌梗死、近期植入冠状动脉支架）的患者。
4）非药物治疗方法—左心耳封堵术：已有研究发现，左心耳封堵术在预防房颤栓塞事件方面不劣于华法林，甚至优于华法林。这种方法仅需要在术后45天内口服华法林，与长期服用华法林相比，远期的疗效及安全性更高。曾有一项研究报道过一例56岁患者，因脑卒中住院发现房颤，之后口服华法林有效抗凝，10年后再发脑梗，发现心腔内有血栓，于是更换为利伐沙班，3周后患者发生第三次脑梗死，考虑到患者发生心血管事件的风险较高，行左心耳封堵术治疗，同时口服华法林，之后未再发生脑梗死。由此可以看出，左心耳封堵术具有口服抗凝药物不可替代的优势。
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