图1.心电图正常波形
一般认为，急性心肌梗死的心电图的理论体系已臻完美，具有特征性的图形改变，如T波高耸、ST段抬高和Q波形成。这些特征性波形也代表着急性心肌梗死的不同阶段：超急期（superacute）、进展期（evolving）和确诊期（establishing）（图2）。图2.心肌梗死后心肌缺血、损伤、坏死的心电图波形变化。
超急期——缺血性T波改变心电图上常表现为T波高耸或倒置，多呈“冠状T”改变（图3）。当心外膜下心肌缺血时，心外膜动作电位时程要比正常时明显延长，使心室壁复极顺序发生逆转，即心内膜下心肌复极早于心外膜下心肌，T向量与正常方向相反，面向心外膜缺血区的导联描记出深倒置的T波。
图3.A：心内膜下缺血，T波高耸直立；B：心外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C：穿壁性缺血，T波倒置加深。
当心内膜下心肌缺血时，该部分心肌动作电位时程更加延长，复极完毕时间较正常更加推迟，造成该部分心肌在复极时，其他部位心肌已经复极完毕，与之对应方向相反的T向量减小或消失，导致该部位心肌复极产生的T向量增大。由于心室壁复极顺序未改变，而复极向量增大，所以面向缺血区的导联描记出直立高耸的T波。进展期——损伤型ST段改变心肌缺血除了可以出现T波改变外，还可出现损伤型ST段改变，包括ST段下移和ST段抬高两种（图4）。
图4.A：正常形态；B：水平型下移；C：下斜型下移；D近似水平型下移；E：J点型下移；F：假性ST段下移；G：弓背向下型抬高；H、I：弓背向上型抬高。
ST段下移反映心内膜下心肌缺血，是心肌缺血最重要的心电图表现。典型的下垂型、水平型ST段下移常可作为心肌缺血的诊断依据。一般认为下斜型和水平型ST段下移≥0.05~0.1Mv有诊断价值。
ST段抬高反映心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。ST段抬高的诊断标准为，肢导两个或两个以上导联ST段抬高≥0.1mV，胸导两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2mV。
心外膜下心肌损伤时，面向损伤区的导联出现ST段抬高，而对应导联上则ST段下移。心内膜下心肌损伤时，面向心外膜面导联的ST段下移，面向心内膜的导联则ST段抬高。目前认为心肌缺血发生的ST段偏移是由于心肌损伤电流所致。
确诊期——坏死型Q波首先，需要明确的是，何为病理性“Q波”？传统的病理性Q波是指Q波宽度即时限应≥30ms，或Q波深度即振幅≥1/4R波（图5）。病理性Q波的诊断标准不适用于Ⅲ和aVR导联，因为正常时这个2个导联可出现病理性“Q波”。根据各导联出现的病理性Q波，可大致定位心肌坏死的部位。
图5.病理性Q波两种表现形式。
间隔坏死：Q波出现于V1、V2；前中部坏死，可见于aVL导联，有时可见Ⅰ导联或V1、V2导联，但V5、V6导联不出现；前尖部坏死，V3、V4可见，有时可见V5、V6，但Ⅰ、aVL导联不出现。侧壁坏死，可见Ⅰ、aVL和（或）V5、V6导联；下壁坏死，可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
坏死型Q波通常在急性心肌梗死起病后2~3h即可出现，但也可延迟出现或始终不出现。
当Q波同时出现在几个导联或导联群上时，其通过特殊心电图图形对急性心肌梗死的诊断可靠性更大。心电图新出现的病理性Q波和相邻两个导联出现ST段抬高是诊断急性心梗的可靠指标。
参考文献：
1.李世锋,李中健,申继红,等.心电图学系列讲座（七）——心肌缺血、损伤与心肌梗死.全科医生知识窗.;17(7).
2.徐舒,王安才.通过ST段和异常Q波的近期改变对急性心肌梗死治疗的评估.疑难病杂志.;11(6).
如未
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