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病例分享汝磊生糖尿病患者伴白细胞减少

『推荐理由』患者为急性ST段抬高型心肌梗死，在外院使用氯吡格雷出现白细胞减低，诊断比较明确，虽距发病有20小时，但仍有持续胸痛，心电图仍有ST段抬高，有急诊行冠脉介入诊疗适应证。冠脉造影示右冠、左LCX严重狭窄，患者反复发作心绞痛，行右冠及LCX支架植入术。及时冠脉介入治疗开通闭塞血管，恢复心肌血流灌注有助于改善患者预后。应尽快抑制血小板聚集功能，以减少血栓风险，替格瑞洛作为快速、强效、一致的抗血小板药物，降低了24h和30天血栓，是STEMI拟行直接PCI的患者的理想选择。病史资料（女，77岁，60kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因“间断胸闷14年，加重1月入院”。

现病史：入院14年前活动后出现胸痛，呈闷痛，位于心前区，持续约10余分钟可自行缓解，于外院右冠行支架植入术；7年前再次发作胸痛，于外院行LAD、D1冠脉搭桥术；1月余前活动后再次出现胸痛，持续10余分钟，反复发作，就诊于外院，诊断为不稳定性心绞痛，给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗，服用11天后发现白细胞减低，停用氯吡格雷，外院出院后反复发作心绞痛，活动耐量减低，步行50米即可发作，为求进一步诊治转来我院。

危险因素：高血压39年，糖尿病9年。

体格检查：体温36℃，脉搏62次／分，呼吸16次／分，血压/47mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，面容正常。无出汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：年2月18日WBC5.0×/L，N60.4%，HGBg/L（未服氯吡格雷）；年3月1日WBC2.6×/L，N28.6%，HGBg/L（服用11天后）；年3月26日WBC4.72×/L，N52%，HGBg/L（停用25天后）；年4月1日WBC7.23×/L，N56%，HGBg/L（换用替格瑞洛6天后复查）。

入院心电图：窦性心律，多导联T波低平或倒置。

初步诊断

病症：1、冠心病不稳定性心绞痛PCI术后冠脉搭桥术后；2、高血压病3级极高危；3、2型糖尿病。

给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量后90mgbid；3）阿托伐他汀20mgqn；4）富马酸比索洛尔2.5mgqd。

冠脉造影

造影时间：入院第三天。

造影用药：造影中肝素单位，碘普罗胺×ml。

左冠造影：LM远端80%狭窄伴钙化，LAD开口80%狭窄，近中段弥漫50%～80%狭窄，远端次全闭塞，LCX开口狭窄90%。LAD动脉桥、D1静脉桥血流通畅。

右冠造影：右冠开口狭窄60%，弥漫病变，近中段最重75%狭窄，右冠FFR检查为0.73。

造影结论及应对策略：右冠、左LCX严重狭窄，患者反复发作心绞痛，向家属交待病情，拟行右冠及LCX支架植入术。

手术过程

手术过程（一）：首先于右冠植入支架。

手术过程（二）：NS导丝至LCX远端。

手术过程（三）：CTO1.25×10mm球囊难以通过病变。

手术过程（四）：换用EBU3.5Guiding到位，先后以CTO球囊1.25×10，CTO球囊1.5×10，BRAVO2.0×14，FORTE球囊2.5×14扩张病变部位。

手术过程（五）：2.5×18火鸟支架植入LCX至LM病变部位，造影示狭窄消失，血流通畅。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛mgbid；阿托伐他汀20mgqn；富马酸比索洛尔2.5mgqd。

术后心电图：

术后血常规检查：

随访结果：分别于术后三个月、六个月、一年电话随访，患者诉白细胞未减低，未再发作活动后心绞痛、气促等症状，未发生并发症。

病例总结

个例分析：该患者为急性ST段抬高型心肌梗死患者，有急诊冠脉介入诊疗的适应证，需及时采取有效的抗血小板治疗，患者在外院使用氯吡格雷出现白细胞减低，如果手术有一定风险，氯吡格雷说明书中有白细胞减低这一副作用，且有文献报道相关病例。而替格瑞洛无此不良反应，不会对患者血象造成影响。依据最新的指南建议，选择替格瑞洛优于氯吡格雷。急诊冠脉造影后发现患者为左主干急性闭塞，因此首先给以IABP行心室辅助，同时患者冠脉有明显钙化，血栓风险较高，也是替格瑞洛的强适应证。

病区抗血小板药应用情况：自年开始我们病区已在近例患者中应用了替格瑞洛进行抗血小板治疗，应用的主要适应证为：1.对氯吡格雷抗血小板作用反应差的患者；2.急性心肌梗死拟行紧急冠脉介入治疗的患者；3.应用氯吡格雷抗血小板治疗出现支架内血栓的患者；4.左主干病变行支架植入术后的患者；5.多支冠脉病变的患者；6.血栓高负荷的患者。总体来看，应用替格瑞洛安全有效，尚无支架内血栓及严重出血并发症出现，有1例患者因为出现了呼吸困难而停药，另有一例血小板增血症的患者应用氯吡格雷后血小板降低，而应用替格瑞洛后血小板计数恢复而重新恢复应用氯吡格雷。

医师介绍

汝磊生，心血管内科副主任，主任医师，医学博士，硕士生导师，中国医师协会河北省心血管内科分会常委，北京军区心血管内科专业委员会委员，中国CTO俱乐部,中国旋磨俱乐部，亚洲分叉俱乐部成员，河北省医疗事故鉴定专家组成员。年毕业于第四军医大学，年至年在德国慕尼黑心脏病中心、英国伦敦帝国大学皇家Brompton医院进修介入心脏病学，师从于国际著名介入心脏学专家CarloDiMario教授和Mudra教授。期间参与完成冠脉造影、冠脉内超声、冠脉支架术、颈动脉支架术、先心病封堵术0例次以上。在冠心病、先心病、颈动脉介入治疗方面具有较深的造诣。回国后一直位于在河北省冠心病介入技术治疗的前沿。率先开展陈旧性心梗介入治疗等二十余项新技术，尤其在复杂、高危的冠心病介入方面已形成自己的特色。近年来又在国内率先开展血管超声指导下指导闭塞病变的介入治疗以及双腔微导管平行导丝等当今国际上最先进技术。每年完成慢性闭塞冠心病介入治疗例以上，手术数量、难度和手术成功率均进入国内先进行列。担任多个复杂冠心病介入俱乐部成员，是国内知名的冠心病介入专家。先后医院开展心脏介入治疗，连续多年个人心脏介入手术量居河北之首.在国内外发表学术论文40余篇，获河北省及全军科技进步二、三等奖多项。