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健康之心
阿司匹林的前世今生
心医团队（医院心血管内科）
阿司匹林为历史悠久的解热镇痛药。年3月6日阿司匹林正式诞生于德国拜尔（Bayer）公司，为人类作出的杰出贡献。早在年夏尔.弗雷德里克.热拉尔（Gerhardt）就用水杨酸与醋酐合成了乙酰水杨酸，但没能引起人们的重视；年德国化学家菲.霍夫曼（FelitHoffmann）又进行了合成，并为他父亲治疗风湿关节炎，疗效极好；年由德莱塞（Dreser）介绍到临床，并取名为阿司匹林（Aspirin）。我国于年开始生产。到目前为止，已应用百年，成为医药史上三大经典药物之一，至今它仍是世界上应用最广泛的解热，镇痛和抗炎药，也是作为比较和评价其他药物的标准制剂。
阿司匹林作用
解热：阿斯匹林进入循环系统后，可作用于下丘脑下部的体温调节中心。此中枢会监视血液的温度，及引发身体产热或散热的反应。阿斯匹林因此有退烧的作用。它也可产生发汗、毛囊竖立和最重要的血管收缩或扩张作用。
消炎：阿斯匹林常用来治疗风湿症，减轻炎症反应。类风温性关节炎病人血中前列腺素的浓度比正常人高出甚多，使得关节滑液改变，阿斯匹林抑制前列腺素的合成，因而减轻发炎与疼痛。
抗凝血：阿斯匹林作用在血小板上，降低血液凝固的能力，因此外科手术前一周不可使用阿斯匹林。但是它对凝血引起的血栓症具有疗效。
阿斯匹林的发明起源于随处可见的柳树。在中国和西方，人们自古以来就知道柳树皮具有解热镇痛的神奇功效，在缺医少药的年代里，人们常常将它作为治疗发烧的廉价“良药”，在许多偏远的地方，当产妇生育时，人们也往往让她咀嚼柳树皮，作为镇痛的药物。人们一直无法知道柳树皮里究竟含有什么物质，以致于具有这样神奇的功效，直至年，人们才从柳树皮中提炼出了具有解热镇痛作用的有效成分――水杨酸，由此解开这个千年之谜。年，德国化学家霍夫曼用水杨酸与醋酐反应，合成了乙酰水杨酸，年，德国拜耳药厂正式生产这种药品，取商品名为Aspirin，医院里最常用的药物――阿斯匹林。
今年10月4日，阿斯匹林在美国国家历史博物馆占上了一席。这里的25万件展品都反映了科技的进步，例如人造心脏、听诊器等。在这里，德国拜耳的美国分公司捐出有阿斯匹林主要成份乙酰水杨酸的样本和拜耳在年制造首批药品的复制品。
阿斯匹林一经问世就风靡世界，成为最常用的药物之一，发现阿斯匹林作用的年诺贝尔奖得主文尼说，全世界每年要消耗吨阿斯匹林。阿斯匹林具有十分广泛的用途，其最基本的药理作用是解热镇痛，通过发汗增加散热作用，从而达到降温目的。同时，它可以有效地控制由炎症、手术等引起的慢性疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛等，且不会产生药物依赖性。阿斯匹林的另一个重要作用是抗炎、抗风湿，是治疗风湿热、风湿性关节炎的首选药物。
近年来，随着医学科学的发展，阿斯匹林越来越多的新用途被逐步发现。如由中英科学家组织发起的，有37医院参加的大规模临床试验证实，阿斯匹林治疗急性缺血性中风(即脑梗塞)具有肯定疗效，从而使阿斯匹林成为众多治疗缺血性中风的药物中，被证实有效且能全面推广使用的药物。这一成果表明，缺血性中风患者在发作期服用2至4周阿斯匹林，即可使死亡率或中风复发率下降11%。研究已证实，阿斯匹林对于多种血管阴塞性疾病，具有良好的预防作用。科学家曾在80年代后期，通过大规模临床证实，阿斯匹林对治疗急性心肌梗塞疗效显著。
此外，美国纽约圣卢克斯-医院中心的一项研究表明，阿斯匹林和降低胆固醇的药物“斯塔丁”并用，可降低患结肠癌的危险。该研究中心对1.5万名心脏病患者进行了3次研究。所获得的数据表明，这两种常见药同时使用，能杀死早期的癌细胞。美国密歇根州的研究人员还发现，阿斯匹林可防止一些廉价抗生素造成的耳聋。对天竺鼠的实验显示，阿斯匹林中的基本成分Salieylate可防止内耳毛细胞受损。
阿斯匹林这一百年老药的新用途仍在不断地被发现，被人类所应用。阿斯匹临床上可用来治疗胆道蛔虫病；阿斯匹林则可抑制前列腺素的产生而降低肠癌的发生率；对长有肠息肉的人，服用阿斯匹林，则可以预防息肉癌变；临床上，阿斯匹林还可用于治疗脚癣、偏头痛、糖尿病、老年性白内障、妊娠高血压、老年性痴呆、下肢静脉曲张引起的溃疡等。难怪阿斯匹林最早的生产商拜耳公司主席巴克马说，服食两粒阿司匹林和叫醒我差不多成为美国的传统。虽然这药品已有年的历史，但它在今时今日仍在发挥作用
阿斯匹林可以降低血液粘稠度，起到预防和治疗血栓的作用，但长期服用有副作用，最常见的就是眼底出血，长期服用降低血小板凝结，但停药后短时间内血小板凝结力会增强，所以预防脑血栓形成就坚持服用。
心医充电宝
IABP临床运用
心医团队（医院心血管内科）
主动脉内球囊反搏（Intra—aorticballoonpump，IABP）是一项临床上极为有用的治疗手段，其基本概念是在年由Kantrowitz提出来的，年首次用于心源性休克病人的救治，证实了其临床效果。在此技术应用的早期，需要外科医生直接切开股动脉来置入，应用受到一定的限制。
80年代以来，随着经皮穿刺技术的出现，IABP植入已不再需要手术切开，成为了临床上的常规技术。IABP对多种危急的临床状况有较好的治疗作用，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛及心源性休克等；此外它对施行冠脉血管成形术或冠脉旁路移植术的高危病人有益。
尽管有一定的并发症风险，尤其是存在血管损伤和肢体缺血并发症的可能，但适当的病例选择，以及早期识别和及时正确地处理可大大减少并发症的不良影响。
IABP的工作原理较为直观，它是将一定容积的气囊放置于主动脉部分，气囊导管与体外压力泵相连接，内部填充氦气，由体表心电图的R波进行自动程序控制，使气囊充盈与排空限定在特定的时限，达到治疗的目的。气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使主动脉内舒张压增高，提高了冠状动脉的灌注压，改善了脑和肾脏的血供；球囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开放前的瞬间，减低了心脏的氧耗，使左室的每博排血量和射血分数增高。临床实践中，IABP所表现出的生理效应依照临床状况不同而不同，常见的影响因素有气囊的位置和容量、气囊直径与主动脉的比值、心律及心率、主动脉及外周血管的顺应性以及球囊充盈及排空的时间等。
在外周血压正常及冠脉开通的情况下，IABP减低心肌氧耗但不增加冠脉血流。在动物实践和人体观察发现，尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压，但除非在极严重狭窄或闭塞血管，IABP一般并不增加冠状动脉血流。此时，IABP减轻缺血的作用是通过正常血流灌注区向缺血区的血流重新分布及减低室壁张力实现的。在体循环压力减低的情况下，IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环的形成。
IABP对缺血心肌的最大作用是通过减低左室压力来减低心肌氧耗。除非在体循环压力减低的情况下，冠状动脉血流增加的效应极其轻微。这一发现的临床价值在于：当IABP用于治疗心肌缺血时，应适当调整部分参数，减低IABP辅助下的主动脉收缩压较一味地追求提高反搏时的舒张压更为有效。
急性心肌梗死伴有：
1.心源性休克
2.机械并发症（二尖瓣返流、室间隔破裂）
3.伴有血流动力学障碍的室性心律失常
4.部分施行急性心肌梗死再灌注治疗的病人。
5.药物难以控制的不稳定性心绞痛。
6.高危的血管成形术和血管旁路移植术。
7.溶栓治疗后，给予IABP辅助治疗可减少血管再闭塞事件，然而，在溶栓治疗后进行IABP植入存在一定风险，容易发生出血或血管并发症。同样，直接PTCA术后的IABP辅助治疗可明显减低梗死相关血管的再闭塞。
8、不稳定性心绞痛对于多数大剂量药物仍难控制的不稳定性心绞痛病人来讲，IABP辅助治疗可缓解胸痛，逆转心电图改变，并可使增高的左室压力减低，但不影响心输出量。
9.高危病人行血运重建具有显著的右室功能障碍或其它危险因素的病人可通过在经皮血管重建治疗前预防性植入IABP的手段来获益。左主干狭窄病变，三支血管病变或左室功能减低的病人在施行血管旁路移植术前后接受IABP辅助治疗有可能会获益，但目前对此尚缺乏随机研究的资料。
10.难治性心力衰竭尽管IABP可被用于终末期心肌病、心脏移植手术前的过渡治疗，但在多数情况下，左室辅助装置（LVAD）更多地用于此目的。
医院花60多万元引进进口IABP，为我院的心血管介入工作的深入开展再添利器！
病例分享
一例急性心肌梗死患者“无复流”成功处置思考
黄友良俞家贤
患者男，50岁，湖南溆浦县人，因在家突发胸痛，伴全身大汗10余小时入院。既往有长期大量吸烟饮酒嗜好。入院查：脉搏次/分，血压98/65mmHg，双肺部可闻及中等量湿罗音，心率次/分，心音稍低。心电图示：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死。开通绿色通道，直接入介入中心行急诊冠状动脉造影+PCI。造影显示，前降支近端以远完全闭塞，左主干、回旋支血流较慢。
前降支近段完全闭塞；回旋支血流慢，可见血栓影。
球囊开通后可见前降支大量血栓影，抽吸导管反复抽吸血栓，冠脉内反复使用硝酸甘油、替罗非班；
前降支近中段植入EXCEL3.0x28mm支架一枚，造影显示支架中远段以远无复流，再次反复硝酸甘油、替罗非班冠脉内注射，未见明显效果，患者出现症状、血压下降；
另开BMW导丝，OTW球囊至无复流病变以远，腔内注射尿激酶20万单位，硝普钠ug2次，肾上腺素0.1mg；
5分钟后复查造影，前降支全线显影。
介入过程结束，入CCU病房进一步支持治疗。
10天后复查冠状动脉造影
左冠状动脉显影良好。
讨论：冠心病介入治疗（PCI）已经成为冠心病治疗的主要措施之一。慢血流和无复流是PCI术中常见并发症，发生率3%～5%±，多见于急性心梗、冠脉长病变和直径3.5mm以上粗血管大斑块患者。一旦发生，常出现比较严重的临床后果：血压下降；心律失常，甚至室速、室颤，导致严重心血管事件。随着介入技术发展，人民越来越重视这种严重并发症的预防和治疗，已经是提高冠心病介入治疗成功率的关键措施之一。
造影剂部分或完全充盈血管；血流速度缓慢；易发生管壁滞留；反复球囊扩张会进一步减慢血流，甚至转变成无血流。这种情况的出现意味着需要紧急采取治疗措施，否则容易转变成无血流状态。
术前、术中充分检查、认识危险信息；术前、术中充分抗血小板、抗凝治疗；认真分析CAG影像学资料、辨识斑块特点；适当延长球囊预扩张时间30秒；球囊一次尽量完全覆盖病变；最小有效压扩张原则；支架匹配原则：1：0.9～1.1；支架完全覆盖病变、充分贴壁原则。只有这样才能尽可能小的减少无复流和慢血流发生的几率。
一旦出现无复流，维持血流动力学稳定；积极处理各种心律失常；冠脉内注射硝酸甘油～μg；冠脉内注射替罗非班2.5～5mg；冠脉内注射硝普钠10～20μg；冠脉内注射巴曲酶5～10BU；冠脉内注射尿激酶12.5～25BU；球囊快速冲击碎血栓技术；DOUBLE-STENT技术；抽吸导管抽吸法；远端保护过滤抽吸血栓法。经过处理，一般情况下都可以恢复正常血流。如果恢复不理想，应停止手术，进行药物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治疗。
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