精选病例深入讨论
借堑长智防患未然
点击上方“中青年冠脉专家沙龙” PCI术后
心功能I级（Killip分级）
诊疗经过
急诊CAG
LAD近段99%狭窄伴血栓、夹层，LCX支架通畅，RCA支架通畅，中段50%狭窄，PLA中段70%狭窄▼
急诊PCI
于LAD病变处置入2枚3.6×36mm、3.5×15mm支架（Nano）▼
患者无不适，术后常规给药。复查超声心动图（UCG）提示左心尖室壁瘤形成，范围约21×21cm。EF45%。
术后第6日：出现心包积液患者感到头晕，胸闷，血压降低。心电图未见异常。急查UCG提示出现少量心包积液（右室前壁积液深8mm、左室后壁积液深6mm、左室侧壁积液深8mm、右房顶积液深10mm）。
术后第9日：心包填塞给予患者对症治疗。复查UCG提示出现心包积液较前明显增多（右室前壁积液深18mm、左室后壁积液深20mm、左室下壁积液深22mm、左室心尖积液深17mm），此时患者心率较前显著增快，考虑存在心包填塞，向患者家属交代病情，准备行心包穿刺术。
第1次心包穿刺第1次心包穿刺
于透视下在剑突下反复尝试穿刺针进入心包失败▼
术中患者突发意识丧失，血压、心率下降，急行心肺复苏，并予以肾上腺素2mg、多巴胺60mg、去甲肾上腺素2mg及盐水ml升压治疗，患者心率次/分，血压维持于90/60mmHg。
心包穿刺失败后复查CAG
提示原支架通畅，LAD血流稍慢，多次投照体位均未发现冠脉夹层及造影剂外渗▼
术中穿刺失败，生命体征不平稳，保留股动脉鞘管，开放右股静脉通路，返回病房。UCG提示大量心包积液，心脏压塞症状存在。急请心外科会诊，经与患者家属交代病情，患者家属拒绝心外科治疗。
第2次心包穿刺第2次心包穿刺
随后将患者转运至导管室，拟于剑突下行心包穿刺术，穿刺困难，反复穿刺后回抽出暗红色血液，沿穿刺针送入导丝，后沿导丝置入7F动脉鞘及6F猪尾导管，回抽通畅，抽出暗红色液体ml，患者自觉症状改善▼
在猪尾导管内注入少量造影剂，怀疑穿刺入右室，猪尾导管在肺动脉▼
穿刺入右室示意图
思考问题
心包穿刺进入右心室怎么办？
A.外科干预
B.于心尖部入路穿刺
C.于胸骨左缘第5肋间入路穿刺
D.其他
对症治疗术中心率次/分，静脉给予多巴胺和去甲肾上腺素静点，血压维持在/60mmHg，同时给予悬红2单位。
术中行UCG提示心包内大量血栓形成，心包积液无明显变化。
保留股动脉鞘管及猪尾导管。再次联系外科会诊，建议：（1）急性心肌梗死后前壁心肌梗死破裂可能，外科拒绝修补；（2）对于右室穿刺后损伤，可择期拔出，外科保驾。
术后返回病房，患者极度烦躁，给予患者镇静及持续补液、多巴胺及去甲肾上腺素静点等治疗。经与患者家属交代病情，患者家属再次拒绝心外科治疗。
给予抗炎、镇静、扩容升压及抗栓等对症治疗。患者一般状况有所好转，生命体征平稳。
术后第14日：行心包穿刺导管置换术送入导丝，撤出原猪尾导管
穿刺左桡动脉，留置压力导管监测血压。
观察猪尾导管在右心室内▼
通过留置的猪尾导管末端回吸导管内残留血液弃掉，证实导管通畅。
在透视下送0.inJ型导丝至右心室内▼
撤出原猪尾导管▼
4F鞘+猪尾导管进入心包
沿导丝送入4F鞘+猪尾导管至右室，撤出0.in导丝，换用0.incm导丝至下腔静脉内。回撤4F动脉鞘，同时进行压力监测，当右室压力消失的时候，同时造影确认回撤至心包腔▼
送入第2根0.18in导丝飘至心包腔▼
多体位投照，证实在心包腔▼
撤出4F鞘，送入6F鞘+猪尾导管
撤出4F鞘，沿第2根导丝将6F鞘+猪尾导管送入心包内▼
证实猪尾导管入心包腔，撤出心包腔内导丝▼
回抽心包积液
缓慢回抽心包积液ml，超声证实心包积液明显减少▼
术后17天拔出右室导丝，术后28天拔出全部导管。
随访复查
UCG：未见心包积液。心功能受损，EF40%左右，室壁瘤形成。
心脏CTA、心脏核磁未见明显异常。
专家点评首都医科医院聂绍平教授对本例进行了解析：
术后第9天出现心包填塞的原因分析：
（1）迟发性冠脉穿孔；（2）心梗后综合症；（3）渗出性血性心包出血，国外也有报道，可能跟应用抗栓药物（例如：普拉格雷、替格瑞洛）有一定关系；（4）迟发性心脏破裂，一般发生在梗后24小时以内和3～5天两个高峰期。具体原因仍不清楚，我倾向于渗出性血性心包出血的可能，也不排除亚临床心脏破裂。
心包穿刺没有回血的原因？
当时回抽的时候做了床旁超声，抽出来看确实有血凝块。既然穿入右室，肯定经过了心包，但是一直没有回血，一有回血就进入了右室。我觉得还是血栓的可能性大。
不能依靠回血的情况下，怎么办？
1.穿刺针与心电相连，心电监护记录下穿刺。
2.床旁超声引导：请有经验的超声医师参与操作，实时动态监测心包积液的变化。
3.穿刺入路和角度：剑突下进针是常用的安全入路，剑突下进针是2次角度改变，每个人的解剖结构不同，实际进针途径不同。术者透彻了解人体解剖，对不同体位的投照有丰富的经验，必要时可以熟练从不同的穿刺位点进行穿刺。
4.穿刺针长度：对于体型比较高，体重偏大的患者，常因进针角度不同，穿刺针长度不够。临床上常规穿刺针（18G～8cm）略短，必要的时候应选择专用心包穿刺针。
5.心包穿刺导管置换术：这个方法可以供大家借鉴，本例如果术中想到这个方法，其实当时就可以采用。
心包穿刺导管置换术示意图
6.除了心电引导、超声引导、CT引导，碰到极端的情况可以请电生理专家，他们是采取干性心包穿刺，从膈肌与肋缘的三角形裸区进行穿刺。
三角区法示意图
本例提示
1.不可轻视心包穿刺，困难的心包穿刺，尤其是应急情况下，很容易穿到肝脏左叶，风险很大。
2.对于对比剂指示透视引导下心包穿刺，一定要注意两点：（1）用力推造影剂，观察到底是在心包还是在心腔；（2）导丝通过后，要根据导丝的走形证实是否在心包。
整理：郭淑娟
审校：乔岩
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