长期以来，冠脉微循环功能障碍（CMD）因难以精确评估而易被忽视。随着指南将微循环功能异常纳入管理，冠脉微循环再次进入人们的研究视野。
第十五届中国介入心脏病学大会（CIT）召开之际，医院副主任医师范永臻就CMD接受了采访。他指出，微循环对稳定性或不稳定性心绞痛患者远期预后非常重要，血运重建既是一门科学，又是一门艺术。冠脉介入医生，手术技术的提高固然重要，但理念和策略更为重要。
1FFR是评估冠脉功能的重要指标，获得指南的ⅠA级推荐。请问目前国内外FFR的使用率是多少？
范永臻医生：FFR对冠脉介入有非常强的指导作用，循证医学证据多，指南推荐级别高，但在全球范围内也存在FFR使用不足的情况。~年的数据显示（MillenniumResearchGroup），FFR使用率在美国为30%，韩国12%~15%，日本12%，欧洲10%。国内缺乏相应数据，我感觉使用率不到1%。我个人做手术时，FFR使用率大约是10%。
FFR使用率低的原因是介入医生对冠脉生理学了解不足，因此对FFR重视度不足。比如很多人认为，判断FFR是大于还是小于0.80就可以了。但实际上，每一张FFR图都涵盖着大量信息，波形反映了很多问题，而不是一个数值那么简单。另外，一些医生认为FFR只适用于临界病变，也导致了FFR使用不足。
虽然现阶段FFR使用率比较低，但我认为它的应用前景还是光明的，主要是基于以下几方面的原因。第一，随着对冠脉生理学认识加深，医生对FFR重视程度会逐步提高；第二，FAME3研究发现FFR对冠脉多支病变、复杂病变也有很好的指导作用；第三，DANAMI-3-PRIMULTI研究发现，对于ACS患者，相比仅对罪犯血管实施急诊PCI，在FFR指导下同时对非罪犯血管进行血运重建可以改善患者预后，凸显了FFR的临床价值；第四，PCI术后检测FFR有助于预测患者的远期预后；第五，压力导丝性能和操作技术的改进将推动FFR检测的开展。总的来说，我比较看好FFR的未来。
2FIGURE-OUT研究发现，CT冠脉造影（cCTA）、IVUS评估中度狭窄病变与FFR相关性较差。这意味着对一些依据造影结果判断需要植入支架的患者，如果参考FFR，则不需要做PCI，治疗策略会发生改变。您认为这部分患者比例有多高？临床上哪些患者一定要检测FFR？
范永臻医生：的确，FIGURE-OUT研究发现，cCTA、冠脉造影、IVUS与FFR相关性都比较差，虽然IVUS相关性更强一些，但还不够理想。年Park等发现，用冠脉造影和FFR观察非左主干病变时，16%的患者存在“reversemismatch”现象，即虽然冠脉造影上狭窄并不重（≤50%），但FFR值很低（0.80）。左主干病变更常见“reversemismatch”占40%。这些患者如果参考FFR做决策的话，治疗策略可能要改变。
临床上哪些患者一定要检测FFR呢？我认为几乎全部冠脉病变患者都可以检测FFR，包括临界性病变、弥漫性病变、节段性病变、多支病变、左主干分叉病变、支架内再狭窄患者。判断PCI患者预后也需要检测FFR。
3您如何看待冠脉解剖学检查和冠脉生理功能检查结果的“不一致”？
范永臻医生：当两者不一致时，不是一个简单的对错问题，需要考虑很多因素。判断冠脉生理状态时，需要结合冠脉解剖学。比如FFR检测观察了血流从病变近端到远端产生的压力阶差，压力阶差越大，FFR值越低，心肌缺血越明显。但是还要注意到，压力阶差取决于三个方面，包括狭窄严重程度、冠脉血流量、病变所影响心肌供血范围大小。因此，要把冠脉生理状态和冠脉解剖结合起来考虑。另外，只考虑冠脉狭窄严重程度是不够的，还要考虑病变的其他特点，比如病变越不规则，偏心程度越高，病变表面越不光滑，病变越长，斑块负荷越重则产生的压力阶差越大，FFR值越低。
4请您谈谈CFR和IMR的测量方法和临床意义？
范永臻医生：我个人的体会是，在使用压力导丝的时候，可以同时测IMR和CFR，花很少的时间就可以完成测定。测量要在PCI解除狭窄之后，此时测量意义更大。
关于这两个指标的临床意义，当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。这种冠脉血流增加的能力被称CFR。它包括两个方面，即FFR所代表的心外膜冠脉血管生理状态和IMR所代表的冠脉微循环生理状态。因此，单用CFR来判断冠脉生理状态是不合理的，要尽可能测量CFR、FFR和IMR三个指标，从而综合评价整体的冠脉生理功能状态。
5韩国学者Bon-KwonKoo的团队将多个冠脉生理指标结合在一起，用于中度冠脉狭窄患者的危险分层，请您介绍一下主要的研究结果？
范永臻医生：这项研究年发表在JACC，我也参与了这项研究。它提出了一个新观点，用一根压力导丝同时测定3个指标（CFR、FFR、IMR），结合起来分析患者的预后、危险分层和冠脉生理状态。
共把患者分为4组：CFR/FFR均低、CFR/FFR均高、CFR高/FFR低、CFR低/FFR高。结果发现，CFR低/FFR高的患者IMR最高，同时发现CFR与FFR相关性并不理想，而CFR与FFR之间出现“discordantresults”的几率是31.3%。
另外，把FFR0.80的患者进一步分为4个亚组：CFR/IMR均低、CFR/IMR均高、CFR高/IMR低、CFR低/IMR高。按照我们传统的观念，FFR0.80的患者不需要行冠脉血运重建。结果发现，CFR低/IMR高的患者远期预后最差，不良心血管事件发生率最高。这说明了两个问题，一是即使患者FFR正常，但冠脉微循环差，那么远期预后也差。二是单纯依据CFR判断冠脉微循环并不准确。
以弥漫性病变为例，我们发现患者的FFR并没有我们想象的那么差，FFR还比较高、IMR正常，但CFR很低，这是因为病变越弥漫、越长，血流能量丢失就越明显。CFR恰恰反映了冠脉血流量，当冠脉血流量变小时，病变近端到远端的压力阶差就会变小，因此FFR可能被高估。
第二种情况是，如果患者FFR很高、CFR很低、IMR很高，代表患者存在冠脉微循环障碍，此时FFR值被高估。第三种情况是CFR高、IMR正常、FFR低，一种可能性是近端病变或主干病变，血流量大，另一种可能性是患者比较年轻，冠脉血流量很大，此时FFR值被低估。
总的来看，单纯用CFR这个传统指标评价冠脉微循环是远远不够的，应同时测定FFR、CFR和IMR。同时还要考虑到病变的解剖学特点，将冠脉解剖信息及冠脉生理信息有效的结合，为介入医师做出合理的治疗策略提供更加客观的依据。
6国内一些中心已经开展热稀释法测量IMR，但仍有些医生担心技术门槛高，费用高，测量方法不稳定，一致性差等。您怎么看？
范永臻医生：早在年Ng等人发表在Circulation的研究和年Payne等人发表在JACC的研究都发现IMR重复性非常好。我随访自己的患者，也发现IMR重复性非常好。在规范操作下，不存在IMR测量方法不稳定或一致性差的情况。技术方面，熟能生巧，规范化练习可迅速掌握操作要领。费用方面，目前的压力导丝，可以做到一根导丝同时检测FFR/CFR/IMR三项冠脉生理指标，可以在检测FFR的基础上加测IMR，无需另外产生检测费用。
7请您谈谈冠脉功能无创检查，比如FFRCT的相关进展？
范永臻医生：FFRCT是将CCTA与FFR相结合，先以CCTA获得冠脉三维图像，之后运用计算机辅助流体动力学原理，模拟冠脉内的压力和流量，并利用集中参数模型模拟充血状态下冠脉内压力和流量的变化，从而派生出类似于有创FFR的病变功能学指标——FFRCT。
借助这项技术，FFR可在不进行任何有创手术和充血诱导的情况下使用源自常规CCTA的图像进行计算（基于CT的FFR计算值；FFRCT）。已经发表了很多研究，比如DISCOVER-FLOW研究、DEFACTO研究、NXT研究。发现FFRCT诊断敏感性、特异性和准确性较高，高于普通冠脉造影和CT，研究结果显示，FFRCT提高了单独使用CTA的诊断准确性，但结果没有达到预期的水平，但仍然不如FFR。不过，FFRCT毕竟是一种无创检查，相对于单纯的冠脉造影、冠脉CT，诊断价值已经非常高了。以上研究表明根据，CCTA得出的无创FFR值（FFRCT）在检出和排除缺血诱导性冠脉病变方面具有较高的诊断性能，将这项新颖技术应用于临床实践有可能会减少不必要的有创手术。总体来说，FFRCT比CTA准确性和特异性高，可以作为判断冠脉缺血的无创检查的选择之一，不过还需要缩短检查时间，进一步提高相对于FFR的准确性。
此外，FFRCT还有一个特别好的功能——虚拟介入技术，在多支狭窄病变的术前，可以模拟某一支狭窄病变解除后对缺血状态的改善，这对选择手术策略非常有帮助。虽然FFRCT还在发展中，检测时间和检测便捷性还有待改进，但我很看好它的应用前景。
8冠脉功能检查离不开充血剂，金标准是腺苷，但由于担心副作用，国内一般使用ATP代替。有学者观察了尼可地尔注射剂对比腺苷作为诱导充血剂。您能介绍一下相关研究成果吗？
范永臻医生：腺苷的不良反应主要表现为三个方面，减慢心率、降低血压和短暂的支气管痉挛。但大部分患者都能耐受腺苷，即便出现气促和心率/血压下降，持续时间也比较短，可在很短的时间内自行恢复。
而尼可地尔耐受性非常好，没有减慢心率和气促的不良反应，对血压的影响较小。研究发现，给予腺苷和尼可地尔时，测得的FFR数值并无显著差异。因此，可以用尼可地尔来替代腺苷，除了耐受性、安全性非常好之外，还可以更快地使冠脉达到最大充血状态，只需要18.3秒，而腺苷大约需要43.8秒。
9很多研究发现，微血管功能与大血管功能对冠心病患者预后的贡献相当，您如何看待微血管功能对冠心病患者预后的影响？
范永臻医生：冠脉微循环虽然冠脉造影不显示，却占据整个冠状循环95%，故冠脉微血管系统被学者称为“海面下的冰山”。虽然看不到，摸不着，但它不仅客观存在，也极其重要。无论对于稳定性心绞痛患者还是心肌梗死患者的远期预后，冠脉微循环的影响都非常大。
非阻塞性冠心病患者的冠脉狭窄可能不重，但是存在心肌缺血，那么很可能患者有冠脉微循环功能障碍。还有在临床实践中，有时候PCI手术做的很漂亮，血流恢复的也很好，但仍有相当一部分患者还是有心绞痛症状未改善、甚至心脏功能持续下降、心脏进行性扩大，提示这部分患者心肌组织无灌注或灌注不良，其原因可能在于PCI过程中的球囊扩张、短暂的阻塞病变冠脉、支架释放等必需过程引起斑块碎片、微血栓等栓塞远端微血管，而且可能增加血管内皮细胞损伤和心肌细胞水肿，同时激活交感神经兴奋以及血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子的释放而导致PCI术后的微血管痉挛及微循环功能障碍。这些患者IMR很可能是升高的，预后较差，需要给予改善微循环的药物。
此外，我的研究发现PCI术中的球囊扩张次数、压力直接影响患者术后微循环状态。术中操作不可避免地会造成一定程度的微血管损伤，尤其是在急性心梗患者。因此，操作过程越简化，对冠脉微循环损伤就越小。Thesimpler，thebetter！
10尼可地尔（喜格迈?）适用于哪些患者？在冠脉微血管病变治疗中地位如何？
范永臻医生：据我个人在国外学习的经历，尼可地尔在国外患者中的使用比例要比国内高很多。尼可地尔适用患者类型比较广，所有正在使用或计划使用硝酸酯类药物的患者都可以使用尼可地尔。
硝酸酯类药物本身存在耐药问题，并且头痛不良反应大。另外，最新研究发现长时间硝酸酯类用药会加重冠脉内皮细胞损伤，因此可能只适合短期症状改善，不能改善患者预后。
尼可地尔扩张冠脉大血管和微循环，改善整个冠脉循环系统。在缓解冠脉微血管病变患者症状、改善预后等方面疗效明确，安全性良好，相关指南推荐级别高。
尼可地尔在扩张冠脉大血管的基础上，而且扩张微小血管、改善无复流或慢血流的机制。大型临床研究IONA、JCAD及OACIS等研究显示尼可地尔缓解症状和改善预后的疗效明确，安全性好，相关指南推荐级别高。
对于确诊冠脉微循环障碍的患者，尼可地尔的效果良好。例如想用长效硝酸酯的患者、怀疑或肯定存在冠脉微血管病变的患者、女性冠心病患者、冠心病合并糖尿病患者、高血压伴LVH的心绞痛患者、现有药物控制不佳的患者（新的机制）、PCI术后仍存在心绞痛症状的患者、心梗后患者都可以使用尼可地尔。甚至有新近研究显示肺动脉高压、心衰等患者都可以使用尼可地尔也可一定程度的改善症状及预后。对于未确诊冠脉微循环障碍的患者，如服用尼可地尔后症状改善，可间接支持存在冠脉微循环障碍。
小结
在访谈最后，范永臻医生提到，对于年轻的介入医生，在提高手术手法的基础上，也要白癜风多少钱白癜风专科治疗好吗？
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