李春坚南京医院（医院）
现任南京医院（医院）冠心病中心副主任、冠脉监护病区主任；国家卫计委冠心病介入治疗培训导师、中国医师协会抗栓治疗专业委员会全国委员、江苏省六大高峰人才、江苏省高层次人才、IntJCardiol、CatheterCardiovascInterv、JThrombThrombolys等SCI收录杂志的同行评审专家。在亚太地区率先开展了磁导航系统引导的冠状动脉介入治疗；创办了江苏省CTOCLUB；近年获加拿大新研究者基金（NIF）、中国国家自然科学基金、教育部霍英东基金等资助课题共十余项；获江苏省医学新技术引进一等奖两项、江苏省科技进步三等奖一项；以第一或通讯作者发表论文50余篇，SCI收录杂志发表论文近20篇；近年有关抗栓治疗的论文被英国出血防治指南所引用。
抗血小板治疗是急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）或植入支架的冠心病患者最重要的治疗措施之一。众所周知，ACS的发病与冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成密切相关；与之相近，冠状动脉支架植入术后早期亦存在支架内血栓的高风险；故对此类患者实施有效的抗血小板治疗极其重要。在大量循证依据的基础上[1-3]，现有指南对ACS或植入支架的冠心病患者均推荐给予阿司匹林联合二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂的双联抗血小板治疗[4-6]。
一、“阿司匹林抵抗”及可能机制阿司匹林是最基本的抗血小板治疗药物，但部分患者在服用阿司匹林后出现实验室或临床抵抗。所谓实验室抵抗是指阿司匹林不能有效抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成或依赖于血小板源性TXA2的血小板聚集。我中心通过光学血小板聚集仪检测了名冠心病患者在服用阿司匹林后的血小板聚集率，以20％为截断值[7]，结果发现0.7％的患者出现了“阿司匹林抵抗”。临床抵抗是指阿司匹林不能完全阻止患有心脑血管疾病高风险的人群发生缺血性或血栓性事件。导致“阿司匹林抵抗”可能的原因包括：1.剂量不足；2.吸烟；3.非甾体抗炎药的影响；4.胶原、ADP、凝血酶、肾上腺素等致聚剂的影响；5.其他途径生成的TXA2；6.血小板与其他细胞的相互作用[8]；7.手术、感染、出血等继发的血小板更新加速[9-10]；8.遗传因素：包括COX-1基因[11]、GPⅡb/Ⅲa受体基因（即PlA1/A2）[12]及P2Y1受体基因[13]的多态性等。
二、与“阿司匹林抵抗”相关的个体化治疗研究OASIS-7研究纳入了25,名拟行经皮冠状动脉介入术（PCI）的ACS患者，比较高剂量阿司匹林与常规剂量阿司匹林对患者30天内临床事件的影响，结果显示包括死亡、心梗、脑卒中的主要终点事件在两组中无显著差异，支架内血栓、出血事件亦无显著差异[14]。ADAPT-DES研究纳入了位PCI术后且同时服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，比较“阿司匹林抵抗”患者与非“阿司匹林抵抗”患者1年临床预后的差异，结果发现支架内血栓、心肌梗死、全因死亡等临床终点上均无显著差别[15]。
在与遗传因素相关的研究方面，KastratiA等连续纳入了名成功进行PCI术的稳定型或不稳定性心绞痛患者，分析了PlA1/A2基因变异对30天临床预后的影响，结果显示PlA2纯合子患者有较高的主要终点事件发生风险，PlA2杂合子患者较PlA1纯合子患者主要终点事件发生风险无显著差异[16]。LauleM等连续纳入名冠心病患者与名健康对照者，分析不同PlA1/A2基因型与临床预后的关系，结果显示PlA2基因携带并非30天主要不良事件的风险因素[17]。我们对PlA1/A2基因、“阿司匹林抵抗”以及临床预后之间关系进行Meta分析，结果发现PlA2基因携带与“阿司匹林抵抗”或临床预后之间没有显著相关性。
综上所述，冠心病患者实验室阿司匹林抵抗的实际发生率可能很低；实验室阿司匹林抵抗的冠心病患者1年临床事件不高于正常反应者；增大阿司匹林剂量至每日mg未能改善冠心病患者的临床预后；PlA2基因携带者临床事件可能并不高于野生型基因人群。因而，针对实验室阿司匹林抵抗开展基因指导下个体化抗血小板治疗的意义可能不大。年ESC心肌血运重建指南建议，对于具有某些高危情况（如支架内血栓史、高出血风险等）的患者可以考虑进行基因检测指导的阿司匹林个体化治疗（Ⅱb，C）[5]。
三、“氯吡格雷低反应性”及其相关机制作为第二代ADP受体拮抗剂，氯吡格雷已应用于临床多年，但研究显示约30％的冠心病患者在服用正常剂量的氯吡格雷后仍能检测出较高的血小板活性（HighOntreatmentPlateletReactivity，HOPR），称为氯吡格雷低反应性（ClopidogrelLowResponse，CLR）。现有专家共识将治疗期残余血小板聚集率＞46％（光学比浊法）定义为CLR[18]。我中心通过光学血小板聚集仪检测了例植入支架并服用双联抗血小板治疗的冠心病患者的血小板功能，结果显示氯吡格雷低反应性发生率为18.7％，氯吡格雷低反应者一年内发生死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中的风险是氯吡格雷正常反应者的4.4倍（3.79％vs.0.87％，P＝0.）。
现已知，氯吡格雷口服后在小肠吸收受到ABCB1基因编码的质子泵P-糖蛋白调控[19]，吸收后85％～95％被羧化酶水解为非活性的羧酸类代谢产物SR，仅10％～15％经细胞色素P酶系（CytochromeP，CYP）代谢为活性产物。氯吡格雷的代谢活化过程分两步，首先噻吩环被氧化形成2-氧基-氯吡格雷，后者再被水解生成活性代谢产物R-（一种硫醇衍生物）[20]。研究显示，在CYP酶系中，2C19同时参与了氯吡格雷的氧化和活化过程，贡献率分别为44.9％和20.6％[21]。氯吡格雷活性代谢产物R-在经过肝脏循环时通过共价键不可逆地和血小板表面与腺苷酸环化酶偶联的ADP受体（P2Y12）结合，选择性地抑制ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，使与之耦联的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体（ITGB3基因编码）的纤维蛋白原结合位点不能暴露，导致纤维蛋白原无法与GPⅡb／Ⅲa结合，产生对血小板的“终生”抑制作用[22]。
有关ABCB1基因多态性对CLR的影响见少量报道，但结论尚不一致[23-25]。而编码CYP2C19的基因位于第10号染色体（10q24.1～24.3），存在27个单核苷酸多态性（SingleNueleotidePolymorphisms，SNPs），分别被命名为*1、*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8、*17等。其中*1为功能正常的野生型等位基因，*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8均为功能缺失型等位基因，*17为功能获得型等位基因[26-27]。因而，CYP2C19*17被称为超代谢者，CYP2C19*1为强代谢者，功能缺失型等位基因杂合体为中间代谢者，功能缺失型等位基因纯合体为弱代谢者（亚州人群弱代谢者99％为*2、*3），功能获得型等位基因和缺失型等位基因同时存在的杂合体为未知代谢者[27-28]。
MegaJ.L等研究发现CYP2C19功能缺失基因携带者血浆氯吡格雷活性代谢物水平较非携带者减少32.4％，且血小板聚集抑制率较非携带者减少了9％。此外，CYP2C19功能缺失基因携带者心血管死亡、心肌梗死、脑卒中事件的风险较非携带者高53％（12.1％vs.8.0％，P＝0.01）、支架内血栓的发生风险显著增加[29]（2.6％vs.0.8％，P＝0.02）。SimonT等研究亦发现在接受PCI术的患者中，携带两个CYP2C19的功能缺失型等位基因的患者住院期间心血管事件发生率是非携带者的3.58倍（95％CI，1.71～7.51；P＝0.）。
鉴于CYP2C19功能缺失型基因携带者较非携带者有更高的心血管事件发生率[22]，因此，通过基因检测识别CYP2C19慢代谢型患者，继而对其实施强化抗血小板治疗可能会改善临床预后。
四、CYP2C19基因检测指导下的抗血小板治疗研究目前，根据基因检测指导抗血小板治疗的临床研究尚较少。RAPIDGENE研究纳入了名接受PCI术的急性冠脉综合征或稳定性心绞痛的患者，旨在探讨快速基因检测指导下的个体化抗血小板治疗能否改善血小板高反应性并且减少临床不良事件的发生。入选患者随机分配到快速基因检测组或标准治疗组，分配至前组的患者筛查是否存在CYP2C19*2位点变异。CYP2C19*2携带者服用普拉格雷10mg／d，非携带者以及标准治疗组患者则常规服用氯吡格雷75mg／d。在随机时以及服药后1周应用VerifyNow检测所有患者血小板聚集功能，并在服药后1周对标准治疗组患者进行基因检测，主要研究终点为服药后1周血小板反应单位（PRU）＞的患者人数。结果发现，服药1周后快速基因检测组中PRU＞或PRU＞的患者人数显著少于标准治疗组（分别为0/23vs.7/23，P＝0.；1/23vs.11/23，P＝0.）。RAPIDGENE研究结果表明，PCI术后应用床边快速基因检测筛选CYP2C19*2携带者、并对其采用普拉格雷强化抗血小板治疗可有效降低其CYP2C19*2携带者的血小板聚集率[30]。
IAC-PCI研究入选了例接受PCI术的冠心病患者，探讨了基于CYP2C19基因型指导的个体化治疗与传统抗血小板治疗对主要心脑血管事件（MACCE）（全因死亡、心肌梗死、脑卒中、缺血趋动的靶血管重建术）及出血事件的影响。受试者被随机分配到个体化治疗组和传统治疗组，前者根据CYP2C19基因型采取不同的抗血小板治疗方案：携带CYP2C19*1/*2或*1/*3的患者在PCI术前负荷mg氯吡格雷，之后每日服用mg持续至少6个月；携带CYP2C19*2/*2或*2/*3或*3/*3的患者在PCI术前负荷mg西洛他唑和mg氯吡格雷，之后服用西洛他唑mgbid和氯吡格雷mg／日维持至少6个月；CYP2C19*1/*1的患者负荷mg氯吡格雷，之后每日75mg持续至少6个月。结果显示：与传统治疗组比较，个体化治疗组MACCE事件显著降低（2.6％vs.9.03％，P＝0.）；此外，心肌梗死或脑卒中死亡（P＝0.）、全因死亡（P＝0.）、心肌梗死（P＝0.）、支架内血栓（P＝0.）事件发生率在个体化治疗组均有显著降低。而在出血事件方面个体化治疗组与传统治疗组无显著差异（P＝0.）[31]。
目前，有两项较大规模的临床研究尚在进行中：1.POPularGenetics研究（NCT），该研究拟入选例接受首次PCI术的STEMI患者，旨在评价在STEMI患者中依据CYP2C19基因型指导的个体化抗血小板治疗的净临床获益、安全性及风险／效益比。该研究始于2年6月，预计于年结束受试者入选[32]。2.TAILOR-PCI研究（NCT）：该研究是MayoClinic开展的多中心、前瞻性随机对照研究，旨在探讨对CYP2C19功能缺失基因携带者采用替格瑞洛强化抗血小板治疗能否降低非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、再发心肌缺血、心血管死亡及支架内血栓事件。该项研究于年5月开始，预计于年8月结束[33]。
总之，基因分型指导下的抗血小板治疗策略循证依据尚不充分，RAPIDGENE研究[30]仅以PRU水平作为主要终点，加之样本量不足例，研究结果的临床意义有限。IACPCI研究[31]探讨了基于CYP2C19基因型指导的个体化治疗对PCI术后患者主要心脑血管事件的影响，但亦为单中心研究、样本量不大、随访时间短。我们期待POPularGenetics研究[32]和TAILOR-PCI研究[33]的结果为基因分型指导下的个体化抗血小板治疗提供更重要的循证依据。
目前指南对基因分型指导的抗血小板治疗策略推荐级别较低。2年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南：对于预后可能较差的患者，可考虑用基因检测识别可能的氯吡格雷低反应者（Ⅱb，C）；对于上述患者，可考虑应用其它P2Y12受体抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）（Ⅱb，C）；不推荐对PCI术后服用氯吡格雷的患者常规进行基因检测（Ⅲ，C）[6]；2年ESC的NSTE-ACS指南：基因分型指导的个体化治疗不推荐常规应用于临床（Ⅱb，B）[34]；年ACCF/AHA的UA/NSTEMI指南：对于计划改变P2Y12抑制剂治疗方案的患者可考虑行CYP2C19基因型检测以指导抗血小板治疗（Ⅱb，B）[35]；年ESC的血运重建指南：可以考虑对于具有某些高危情况（如既往有支架内血栓史、高出血风险等）的患者进行基因检测指导的个体化治疗（Ⅲ，A）[5]。年《抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议》指出基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床预后的影响尚不肯定，不推荐常规进行CYP2C19基因型检测；对PCI术后血栓高风险、且计划改变P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐同时行血小板功能检测及CYP2C19基因型检测，并根据检测结果合理调整抗血小板治疗方案[36]。
五、展望个体化治疗将成为未来医学发展方向。随着分子生物学技术的发展，临床进行基因检测来指导个体化治疗已从理想转化为现实。基因检测是否可以指导个体化抗血小板治疗并减少冠心病患者的临床事件？目前仍有一些问题值得深入探讨：1.CYP2C19基因变异只能解释约12％的氯吡格雷低反应性，是否有其它基因变异影响氯吡格雷的疗效？2.相关临床研究对于CYP2C19慢代谢型患者应采用真正意义上的强化抗血小板治疗，以有效判断基因指导抗血小板治疗的价值；3.抗血小板药物药效学检测方法尚不成熟，因而抗血小板领域的基因药理学研究尚存一定障碍；4.联合应用基因分型和血小板功能检测两种方法指导个体化抗血小板治疗可能更具临床指导价值，值得进一步研究。
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