一、心绞痛的定义
心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力及精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。
二、慢性稳定性心绞痛的诊断和危险分层的评价
1.病史：胸痛的特征：①部位：典型者在胸骨后或左胸，范围不局限，可以放射到颈、咽、颌部、上腹、肩背部、左臂及左手指内侧，也可放射到其他部位，心绞痛还可发生在胸部以外如上腹部、咽、颈部等。每次发作的部位相似。②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只为胸部不适、乏力、气短，但一般不会是针刺样疼痛。③持续时间：呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下来休息即缓解，多发生在劳力时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解症状。
同时了解有无冠心病相关危险因素（吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史）
2.体检：稳定性心绞痛常无明显异常。体检尚能发现其它相关情况（如心瓣膜病、心肌病、高血压、肥胖等）。
3.基本实验室检查：①血糖、血脂、必要时作糖耐量试验。②血常规、甲状腺功能，冠脉造影前作尿常规、肝肾功、电解质、肝炎相关抗原、HIV、梅毒抗体。③胸痛较明显者，需查cTn、CK-MB。
4.心电图：胸痛发作前后有动态ST-T改变符合心肌缺血则支持心绞痛诊断。24小时动态心电图如有与症状一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。
5.胸部X线：对心绞痛诊断无意义，有助于了解有无心脏瓣膜病、心包病、心力衰竭等。
6.超声心动图、核素心室造影：有助于检出心脏瓣膜病、肥厚型心肌病，了解左室壁运动及左室功能，评估心肌缺血。
7.负荷试验：对有适应证无禁忌者可进行运动负荷试验或药物负荷试验，有助于诊断及危险分层。
8.多层CT：有较高阴性预测价值，但对狭窄病变及程度的判断有一定限度。
9.冠脉造影：是临床评价冠心病引起心绞痛的最精确的检查方法（“金指标”）和决定治疗策略的最重要的手段。
10.胸痛的鉴别诊断
⑴消化系统：①食道疾病，②食道动力疾病，③胆道疾病，④溃疡病、胰腺病。
⑵胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、纤维组织炎、肋骨骨折、胸锁关节炎。带状疱疹、颈、胸椎病。
⑶肺部疾病：肺栓塞、肺动脉高压。
⑷精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症。
⑸其它：高温、甲亢、高血压、重度贫血、低氧血症。
⒒稳定性心绞痛的危险分层：可根据临床评估、对负荷试验的反应、左室功能及冠状造影显示的病变情况综合判断。
三、慢性稳定性心绞痛的治疗
（一）药物治疗：
慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。
1.改善预后的药物
⑴无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或不能耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（I类推荐）。
⑵所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.60mmol/L（I类推荐）。
⑶所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（I类推荐）。
⑷心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（I类推荐）。
⑸有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(Ⅱa类推荐)。
⑹对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(Ⅱa类推荐)。
⑺有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.07mmol/L(Ⅱa类推荐)。
⑻糖尿病或代谢综合征并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(Ⅱb类推荐)。
2.减轻症状、改善缺血的药物
⑴使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（I类推荐）。
⑵使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂量及给药次数应能24小时抗心肌缺血（I类推荐）。
⑶当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗不满意时，可使用钙拮抗剂。长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物（I类推荐）。
⑷当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（I类推荐）。
⑸合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（I类推荐）。
⑹当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(Ⅱa类推荐)。
⑺可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(Ⅱb类推荐)。
（二）非药物治疗
1.血管重建治疗（PCI、CABG）
慢性稳定性心绞痛在有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者可施行PCI。但在严重左主干或等同病变、3支主要血管近端严重狭窄、包括左前降支近端高度狭窄的1～2支血管病变，且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受损而伴有存活心肌的严重冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（CABG）可改善预后（减少死亡及心肌梗死）。对糖尿病合并3支血管严重狭窄，无左前降支近端严重狭窄的单、双支病变心性猝死或持续性室性心动过速复苏存活者，以及日常活动中频繁发作缺血事件者，血管重建有望改善预后。对其它类型的病变只是为减轻症状或心肌缺血。因此，对这些患者血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者，若其潜在获益大于手术风险可根据病变特点选择CABG或PCI。
2.顽固性心绞痛的非药物治疗
⑴外科激光心肌血运重建术(Ⅱa类推荐)。
⑵增强型体外反搏(Ⅱb类推荐)。
⑶脊髓电刺激(Ⅱb类推荐)。
（三）危险因素的处理
1.患者教育：有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，教育能协调患者理解其治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。
2.吸烟：动员和协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。
3.运动：建议稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周不少于5天。
4.控制血压：将血压控制在/90mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在/80mmHg以下。选择降压药优先考虑β受体阻滞剂和ACEI。
5.调脂治疗：所有冠心病稳定性心绞痛患者接受积极的他汀药物治疗，LDL-C的目标值＜2.6mmol/L,极高危患者行强化治疗，LDL-C目标值＜2.07mmol/L。对高甘油三酯血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。
6.糖尿病：使糖化血红蛋白在正常范围内即＜6.5%。
7.代谢综合征：减少基础诱因（如肥胖，缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。
8.肥胖：减轻体重有利于控制其它多种危险因素。
9.雌激素：雌激素替代治疗对健康的危害超过其受益。
10.抗氧化维生素治疗（VitC、VitE）：疗效尚未明确。
11.高同型半胱氨酸血症：补充VitB6、VitB12和叶酸可以降低同型半胱氨水平，其治疗价值尚未在临床研究中证实。
四、特殊诊疗考虑
（一）无症状冠心病
无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建史和/或心电图缺血的证据、冠脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。
对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者应考虑冠状动脉造影。
对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。
（二）心脏X综合征
心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。
心脏X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或β受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用。
[本资料由朱明恕主任医师根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（）编写]
（本指南刊登于《中华心血管病杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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