今日重要知识点
全科医疗（6）-胸痛
考点七胸痛
(一)心脏血管疾病
１.心绞痛是中老年患者胸痛的常见原因。其特点是:胸骨后或心前区压榨性疼痛或闷痛，范围如手掌大小；疼痛可放散至心前区、下颌、左上肢，发作持续数分钟，体力负荷增加时诱发，休息或用硝酸酯类药后可缓解；发作时心电图出现为缺血性ST-T改变。
２.急性心肌梗死表现为更严重的心绞痛。其特点是无明显诱发因素，突发心前区与胸骨后剧烈疼痛，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心电图出现单向曲线型的ST段抬高或ST段的显著降低；同时伴心肌坏死标志物升高。
３.心包炎呈急性或亚急性发病，多见于青壮年，先有呼吸道感染症状，持续性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，伴有发热、气短。体检可听到心包摩擦音。心电图多导联ＳＴ轻度抬高；超声心动图可发现心包少量积液。
４.主动脉夹层中年以上发病，有高血压、动脉硬化史。突然发生剧烈胸痛，可放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛剧烈可有休克征象。体检两上肢血压或上、下肢血压有明显差别；颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。心电图改变缺乏特异性。超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层。
５.肺栓塞患者有慢性血栓栓塞症的危险因素。突然发生一侧胸痛伴呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；重症者可有晕厥。体检肺动脉瓣区第二心音亢进。
(二)胸膜疾病
１.自发气胸在持重物或剧烈咳嗽后突然发病；一侧胸痛伴呼吸困难、干咳。查体:气管向健侧移位；叩诊患侧呈鼓音，患侧呼吸音减低或消失。胸部Ｘ线检查患侧肺压缩。
２.胸膜炎急性或亚急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、气短。查体:患侧叩诊浊音，听诊有胸膜摩擦音。胸部Ｘ线可见少量胸腔积液。
３.肺炎大叶性肺炎当炎症涉及胸膜时可出现胸痛。急性起病，胸痛伴发热、咳嗽、咳痰。查体:叩诊患侧浊音，听诊有支气管呼吸音及湿啰音。胸部Ｘ线可见片状阴影。
(三)食管疾病
１.食管反流性疾病特点为胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作。平时经常有反酸、胃灼热的症状。
２.食管癌特点是吞咽时疼痛发作或加剧，常伴有吞咽困难；患者有进行性消瘦。
(四)胸壁疾病
１.肋骨骨折有外伤史，呼吸时疼痛加重，局部有压痛、骨擦感。胸部Ｘ线有时可见骨折(也可能不明显)。
２.肋软骨炎可持续数周或数月，呼吸及上臂活动时加重。查体肋软骨有压痛。心电图、胸部Ｘ线无异常。
(五)神经与精神性胸痛
１.带状疱疹亚急性发病，一侧剧烈胸痛，夜间重。发病数天后胸壁出现疱疹，沿神经走行呈簇状分布。心电图、胸部Ｘ线无异常。
２.肋间神经痛胸痛为刺痛、串痛，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经走行放散。心电图、胸部Ｘ线无异常。
３.心脏神经症青年或中年女性，有神经衰弱的症状，胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；经常有胸闷、气短等不适，与情绪有关。心肺检查正常，心电图、胸部Ｘ线片无异常。
(六)腹部疾病
１.膈下脓肿、肝脓肿亚急性发病，寒战高热，下胸部或背部疼痛，右侧较重。查体局部有明显压痛。胸部透视膈运动减弱；血常规、胸部Ｘ线、Ｂ超检查有助于诊断。
２.胆囊炎、胆石病发作时右上腹疼痛，可向右胸部及右肩部放散。腹部超声可明确诊断。
(七)病史采集
１.现病史
(１)胸痛的部位:缺血性心脏病的疼痛位于胸骨后方或心前区；位于胸骨后方的还有主动脉及食管病变；胸痛在一侧的提示肺、胸膜病变。
(２)发作的急缓:急性发作者首先要考虑急性心肌梗死、急性主动脉夹层、肺栓塞、自发性气胸、肋骨骨折等；慢性反复发作的胸痛见于心绞痛、胃食管反流、肋软骨炎、心脏神经症等。
(３)诱发与缓解因素:体力负荷加重时诱发、休息可缓解者常见于心绞痛；深呼吸加重者提示胸膜、胸壁病变；肋骨病变易在上臂运动时诱发；与进食相关的胸痛提示可能是食管疾病。
(４)疼痛的性质:心脏缺血性疼痛为压榨性疼痛或闷痛；神经病变引起的为瞬间即过的针刺或刀割样疼痛。
(５)持续时间:心绞痛发作时间一般是３~５分钟，通常不会超过１５分钟；如果心绞痛３０分钟仍未缓解，应高度警惕是否发生了急性心肌梗死。肺炎、胸膜炎引起的疼痛为持续性、呼吸时加重。
２.伴随症状
①发热，提示感染性疾病，如胸膜炎、心包炎、肺炎，心肌梗死有时会有低热。②咳嗽咳痰，常见于肺炎，咳嗽无痰，见于胸膜炎。突发胸痛伴咳嗽、略血、呼吸困难，应警惕肺栓塞。③有心慌、头晕、黑蒙、低血压，应高度警惕急性心肌梗死。伴吞咽困难的要考虑食管疾病。
３.诊治经过问诊对于慢性反复发作性胸痛，了解以往的检查、诊断和治疗效果，对目前的胸痛的病因有借鉴作用。
４.一般情况发病以来睡眠、大便、小便和体重变化情况。
５.其他相关病史
①既往病史:有无高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、慢性血栓栓塞病、胃食管反流病史。有高血压病史的要首先排除心脏血管性疾病；有慢性血栓栓塞病史的要注意排除急性肺栓塞；有外伤史的要排除肋骨骨折；有ＣＯＰＤ史的要警惕自发性气胸。②个人史:注意了解相关疾病的危险因素。③家族史:有无心脑血管疾病的家族史。
(八)体格检查
１.生命体征体温、脉搏、呼吸、血压；新出现的双上肢血压不等或下肢血压明显低于上肢应警惕主动脉夹层。
２.一般情况面色苍白、大汗，应警惕心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞。
３.胸壁和胸椎如存在局限性触/压痛，应注意排除肋骨骨折、脊柱病变；胸壁如有沿肋间神经走行分布的簇状疱疹，可能是带状疱疹引起的胸痛。
４.胸部气管移位、一侧听诊呼吸音消失、叩诊为鼓音、触觉语颤减弱，提示气胸；听到胸部摩擦音，提示胸膜炎；局部听到管状呼吸音或中小水泡音，提示大叶肺炎。
５.心脏出现心音低钝、奔马律、收缩期杂音应警惕急性心肌梗死；听到心包摩擦音提示心包炎症，主动脉瓣新出现舒张期杂音应警惕升主动脉夹层累及主动脉根部；突然出现的肺动脉第二心音亢进或三尖瓣关闭不全应警惕急性肺栓塞。
６.检查颈部、锁骨上窝、背部、腹部有无血管杂音，进一步排除主动脉夹层的可能；颈静脉扩张提示右心负荷加重。
７.腹部触诊检查右上腹部有触痛，提示可能存在肝胆疾病；突发肝大提示右心衰竭；见于急性肺栓塞。
８.下肢存在静脉曲张及水肿应警惕下肢深部静脉血栓引发急性肺栓塞。
(九)胸痛的处理
对突发胸痛患者，首先应排除各种致命性疾病，包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞和气胸；其次排除心包炎、肋骨骨折等可能威胁生命的疾病；然后再考虑引起胸痛的其他常见原因。
１.明确诊断者，按相应疾病处理。
２.未能明确诊断的急性胸痛，在询问病史、体格检查和安排辅助检查的同时，应监测生命体征、开辟静脉通道、吸氧；血压不低者可试用硝酸甘油。
(十)转诊指征
１.可疑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、气胸、主动脉夹层者。
２.未能明确病因的突发胸痛及慢性反复发作的胸痛患者。
３.胸痛诊断明确但治疗效果不佳或出现并发症者。
４.初步判断为精神或心理疾病导致的胸痛，需进一步除外器质性疾病者。
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