“责任会诊”并不是一个专业术语，甚至连“百度”也没有办法给出定义。其实，大家口中的“责任会诊”，往往是那些主管医生为了分担医疗责任和风险或者满足患者和/或家属心理需要而申请的会诊，患者本人可能不没有过多的临床表现，这种会诊在当前的医疗环境中很常见，占据了我们会诊工作很大的工作量。但是，心内科总住院在接诊和会诊时，还是要认真询问病史、进行细致的查体、并仔细复习患者已经进行的辅助检查，“责任会诊”蕴含着很大的责任，我们要帮助兄弟科室发现问题、解决问题，不能被“责任会诊”蒙蔽双眼，更不能掉到“坑”里！
病例1问诊的意外发现（一）
患者男73岁，主因吞咽疼痛伴呼吸不畅2个月，加重3天于-11-:48入院。既往2年前因左膝外伤行手术治疗，具体不详；半年前因脑梗塞于我院住院治疗，具体不详。既往否认高血压病史、否认糖尿病病史、否认冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。查体:T36.6℃,P78次/分,R20次/分,BP/90mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。咽部粘膜慢性充血，双侧扁桃体不大，间接喉镜下喉前方可见较大新生物，表面较光滑，部分组织似突向声门部，喉部结构被遮挡。辅助检查：纤维喉镜（外院，-09-13）喉前方可见较大新生物，表面较光滑，部分组织似突向声门部，喉部结构被遮挡，左侧梨状窝光滑。头颅CT（外院，-07-13）：1.右侧颞顶叶脑梗死，软化灶形成；2.双侧基底节、放射冠、左侧额顶叶、右侧丘脑、小脑多发腔隙性脑梗死3.脑萎缩4.右额部颅骨内板下高密度影，考虑脑膜瘤可能。入院诊断：1.喉梗阻2.喉肿物3.陈旧性脑梗塞。于-11-26因患者呼吸困难，局麻下行气管切开术，缓解喉梗阻症状，病理回报：（喉）鳞状细胞癌，中-低分化，严重感染坏死，伴钙化。
会诊时间：-11-:19:55
会诊理由：患者主因吞咽疼痛伴咽部异物感2个月，加重3天入院。诊断：1.喉肿物2.气管切开术后3.陈旧性脑梗。患者诉胸闷，急查心电图异常。请贵科会诊。
会诊意见：患者间断胸闷，持续数分钟可缓解，自述气管切开处分泌物较前明显增加。查体：神清，双肺呼吸音粗，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。冠状动脉CTA(-06-25):1.左冠脉主干-左前降支近中段节段性钙化斑块，估测管腔中重度狭窄；2.第二对角支近段局限性钙化斑块，管腔约重度狭窄；3.回旋支近中段钙化斑块及混合斑块，管腔约中-重度狭窄；4.第一钝缘支近段局限性钙化斑块，管腔狭窄程度难以评估；5.右冠脉散在钙化斑块，管腔约中度狭窄。
印象：1.贵科诊断2.冠心病不稳定型心绞痛
处理：1.继续贵科治疗，通畅气道；2.如贵科情况允许，加用酒石酸美托洛尔12.5mg2/日，单硝酸异山梨酯20mg2/日，盐酸贝那普利5mg1/日，阿托伐他汀钙20mg1/晚，监测心率血压变化；3.患者冠脉病变严重，建议完善超声心动图等检查，请贵科和麻醉科评估手术风险，不适随诊，谢邀！
后续诊疗经过：
会诊后第4天，经过医务处备案以及和家属进行详细的病情沟通后行喉部肿物切除术。术后转入呼吸内科给予间断吸痰，先后应用头孢曲松钠他唑巴坦钠、乳酸左氧氟沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，盐酸氨溴索化痰，低分子量肝素钙抗凝，门冬氨酸钾镁补钾，酒石酸美托洛尔片降低心率，阿托伐他汀钙片降脂、稳定粥样斑块，盐酸贝那普利片降压，生血宁片、叶酸及腺苷钴胺片纠正贫血等治疗。建议放疗治疗，患者家属表示不同意放化疗治疗，复查肺CT(-12-14):1.支气管炎；右肺中叶炎症进展；两下叶病变未见明显变化。2.其余所见同前。患者病情较前平稳，-12-:00出院。
会诊体会：患者并不是没有冠心病病史，而是接诊时没有问出冠心病病史（因为患者本次住院前半年就进行了冠脉CTA检查，且结果提示冠脉病变比较严重）。病史（包括既往病史）的询问，有助于患者整体病情的把握和评估，对治疗策略选择也十分重要。本例患者有典型心绞痛发作的症状，结合既往冠脉CTA检查结果，冠心病不稳定型心绞痛诊断明确，需进行冠心病二级预防治疗（但是考虑可能合并外科情况，并未使用抗凝抗血小板治疗，这一点可以和主管医生再进行沟通）。若拟行外科手术，还需进行手术风险评估。除此之外，和患者家属认真沟通患者的病情和风险，也十分重要。
附：冠心病病人非心脏手术前的风险评估
赞赏
联系电话：