您当前位置：不稳定性心绞痛 >> 心绞痛预后

NCF2017钱菊英从指南看心绞痛

冠心病患者心绞痛症状的控制有待改善，而心率管理是指南推荐的重要治疗策略，可控制症状、提高生活质量、改善远期预后。在第21届东北心血管病论坛（NCF）上，医院钱菊英教授结合近期指南，介绍了心绞痛患者心率控制的策略选择，并重点介绍了伊伐布雷定在冠心病心绞痛患者心率管理中的应用。

图1钱菊英教授报告现场

一、心绞痛患者症状控制的现状与目标

1、现状

据文献报道，完全血运重建后的稳定型心绞痛患者，仍有约1/3患者每周至少发作一次心绞痛。接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的心绞痛患者，术后一年仍有1/3患者存在心绞痛症状。国内调研显示，＞80%的冠心病患者在药物治疗后仍有心绞痛，其中CCSⅡ级以上患者超七成。

多重机制导致心绞痛患者症状不易控制，血运重建仅解决了大血管及心肌病变，但引起症状或供血障碍可能还有其他机制，包括微循环障碍等。那么，残留的心绞痛症状是否影响患者预后？CLARIFY研究显示，心绞痛患者心梗风险增加近一倍，生活质量、体力耐量等显著降低。

2、控制目标

近期的美国和欧洲指南都强调，稳定型冠心病患者的治疗除减少死亡、延长寿命外，恢复患者功能状态和生活质量也很重要。年美国AHA《稳定缺血性心脏病诊断与管理指南》指出，缺血性心脏病的治疗目标是，完全或近乎完全消除心肌缺血症状，同时保持和恢复体力活动、功能状态和生活质量。所以稳定型心绞痛成功治疗的第一步是，有效评估心绞痛严重程度及其心绞痛对患者功能状态和生活质量的影响。

二、心率管理在心绞痛治疗中的作用

1、心率增加与心血管疾病的关系

稳定型冠心病患者心肌缺血的主要机制是，心脏供血不能满足运动状态或负荷状态下的心肌耗氧，而心肌耗氧量增加与心率增加有明确关系。如图2，随着心率增加，心肌耗氧量增加，舒张期缩短，左室充盈、冠脉供血时间缩短，从而发生心肌缺血；心率增加也可导致剪切应力、内皮受损增加，冠状动脉斑块形成或破裂风险增加；心率增加还可导致心室重构增加，所以对心血管患者预后有不良影响，包括冠心病及心力衰竭等。

图2

2、指南推荐心率控制作为治疗目标

年中国《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》推荐治疗目标为，静息心率50~60次/分。年ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛诊疗指南》推荐治疗目标为，静息心率55~60次/分。年ESC《稳定型冠心病治疗指南》指出，降低心率到＜60次/分是重要治疗目标。

三、优化心绞痛患者的心率管理策略

1、治疗药物推荐

年ESC指南推荐β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂作为心绞痛症状缓解的一线治疗，二线治疗则特别提到可直接影响窦房结频率的伊伐布雷定，预防事件发生也是稳定型冠心病治疗的重点（图3）。

图3

2、伊伐布雷定对心率的影响

CLARIFY研究中发现，50%的心绞痛患者静息心率≥70次/分。伊伐布雷定主要作用于窦房结慢反应细胞第4期，选择性阻滞If通道从而减慢窦性心率（图4）。伊伐布雷定单纯减慢窦性心率，无负性肌力作用，不影响血流动力学，不改变周围血管张力，不影响房室传导，因此其对房颤患者的心率无影响，如果只是窦性心率过快的一度房室传导阻滞，则可应用伊伐布雷定减慢窦性心率从而减慢患者心率。

图4伊伐布雷定作用机制

3、伊伐布雷定与β受体阻滞剂机制的区别

优化心绞痛患者的心率管理策略，首先要理解不同减慢心率药物的病理生理作用机制。儿茶酚胺可作用于心脏β受体，导致心肌收缩力增强，心率增加，β受体阻滞剂主要在这个环节起作用。但β受体阻断后，α受体就可能占优势，从而引起血管痉挛，因此冠状动脉痉挛患者不宜选用β受体阻滞剂。而稳定型冠心病患者也可能出现冠状动脉痉挛。直接作用于If通道的伊伐布雷定则仅影响窦房结自律性（图5）。

图5

4、伊伐布雷定证据

交叉设计动物试验表明，伊伐布雷定延长心脏舒张时间，改善冠脉灌注（图6）。

图6

INITIATIVE研究结果表明，伊伐布雷定抗心肌缺血疗效不劣于β受体阻滞剂（图7）。

图7

ASSOCIATE研究发现，伊伐布雷定联合β受体阻滞剂可进一步提高心肌缺血阈值（图8）。

图8

ADDITIONS研究显示，伊伐布雷定可改善心绞痛患者的生活质量（图9）。

图9

因此，年ESC稳定型冠心病指南推荐伊伐布雷定用于抗心绞痛治疗的二线治疗药物，而且可与β受体阻滞剂联合应用（基于SYNERGY研究），增强疗效（图10）。

图10