年9月23日美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，该指南是对年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，本文旨在对新指南关于NSTE-ACS患者的侵入性和药物治疗策略相关推荐作一简述。
1.新指南对早期侵入性策略进行了细化
1）对于难治性心绞痛、血流动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者(无严重合并症或介入禁忌症)，应施行紧急/直接侵入策略(若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性血管造影)，推荐级别为IA。
2）对于初始状况稳定但发生临床事件风险增加的NSTE-ACS患者(无严重合并症或禁忌症)应行早期侵入策略(若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性血管造影)，推荐级别为IB。
新版指南建议对高危ACS患者进行更早期更积极的侵入性治疗,以快速评估病情,尽早进行血运重建防止疾病进展,并缩短住院时间:
-紧急侵入性策略（2h内）:持续性心绞痛、出现心衰症状或二尖瓣返流、血液动力学不稳定、静止时心绞痛复发或局部缺血、或持续性VT/VF的ACS患者。
-早期侵入性策略（24h内）:GRACE风险评分、肌钙蛋白改变、或ST段压低的患者。
-延迟侵入性策略（25~72h）:合并糖尿病、肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）、左心室收缩功能降低、早期梗死后心绞痛、PCI术后6个月、CABG术前、或GRACE风险评分~的患者。
2.美国批准了3种P2Y12受体阻滞剂对包括NSTE-ACS的缺血性心肌病进行治疗，在新指南中，首次对三种抗血小板药物的推荐力度进行了区分：
1）所有无禁忌症的NSTE-ACS患者(接受早期介入治疗或缺血指导治疗策略)均应给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)合并阿司匹林治疗12个月，包括：
氯吡格雷：mg或mg负荷剂量，然后给予75mg/日维持。推荐级别为IB。
替格瑞洛：mg负荷剂量，然后90mg2次/日维持。推荐级别为IB。
2）对接受早期侵入或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIaB。
3）对于接受早期侵入策略和/或冠脉支架的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIaB。
4）对于无高出血风险且接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，普拉格雷优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIaB。
氯吡格雷和替格瑞洛在体内拥有不同代谢激活途径：氯吡格雷为一种前体药物，在肠道中有85%被酯酶水解，并需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物发挥抗血小板作用，且与P2Y12受体呈不可逆结合，氯吡格雷须经肝脏两步代谢与氯吡格雷在不同人群中抗血小板效应的差异有关；而替格瑞洛为活性物质，无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速，血浆半衰期仅12小时；替格瑞洛直接作用使其不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致；血小板功能恢复快。
不管是接受侵入性治疗还是接受缺血指导的患者，替格瑞洛使用推荐均为负荷剂量mg，后续90mg2次/日维持。对NSTE-ACS患者，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛可使心血管复合终点(包括心血管死亡、心梗或卒中)的绝对风险降低2%(降低:11.7%vs9.8%；HR:0.84；p0.)。替格瑞洛组死亡率也相应下降。虽然并无研究支持不使用阿司匹林仅使用替格瑞洛，但替格瑞洛可作为阿司匹林不耐受患者的合理选择。
PLATO研究结果显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低12个月主要终点事件风险16％。其中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者心血管死亡风险21％，降低支架血栓风险33％。
3.行PCI术的患者抗凝治疗
1）应给予接受PCI术的NSTE-ACS患者抗凝剂，以减少冠脉内或导管内血栓形成风险。推荐级别为IC。
2）接受PCI术的NSTE-ACS患者静脉给予UFH是有用的。推荐级别为IC。
3）接受PCI术的NSTE-ACS患者，无论既往是否给予UFH，比伐卢定都是有用的。推荐级别为IB。
4）对于接受少于2剂皮下注射剂量(1mg/kg)或PCI前8-12小时接受末次伊诺肝素的NSTE-ACS患者，应于PCI时再静脉给予0.3mg/kg依诺肝素。推荐级别为IB。
5）若PCI时患者正在接受磺达肝素治疗，则应在PCI前再行静脉给予85IU/kgUFH，以预防导管血栓形成(若GPIIb/IIIa抑制剂合用UFH，则根据活化凝血时间给予60IU/kgUFH)。推荐级别为IB。
需要强调的是，无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均应推进给予抗凝联合抗血小板治疗，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。推荐级别为IC。
4.新指南对糖尿病合并心脏病的患者推荐如下：对合并与不合并糖尿病的急性期NSTE-ACS患者进行药物治疗、压力测试、血管造影和血运重建的推荐相似。推荐级别为IA。
75%糖尿病患者死于冠心病，而30%的NSTE-ACS患者合并糖尿病。由于糖尿病使血管斑块不稳定性升高且多伴随其他并发症（如高血压、左心室肥大、心衰）,导致NSTE-ACS合并糖尿病患者的住院和长期事件风险尤为突出，但这类患者目前并没有接受足够积极的药物治疗和血运重建。
多项研究评估了口服抗血小板药物在ACS合并糖尿病患者的获益情况。PLATO研究中，合并糖尿病患者与总体人群的获益一致,且不增加主要出血。与氯吡格雷组相比,替格瑞洛组的全因死亡绝对风险降低1.7%.TRITONTIMI38研究中，与氯吡格雷相比，接受普拉格雷治疗的ACS合并糖尿病患者的局部缺血事件发生率显著下降，且未见TIMI严重出血风险增高。上述研究结果提示，对于合并糖尿病的ACS患者，新型抗血小板药物替格瑞洛和普拉格雷相比氯吡格雷而言都是更好的选择。
5.慢性肾病(CKD)是NSTEMI-ACS患者不良结局的主要风险因素。肾功能不全的患者基线特征常常更不利，比如年龄更大、既往房颤发作和周围动脉性疾病等。在一项纳入3项ACS试验数据共例NSTEMI患者的分析中，42%的患者存在肾功能障碍，结果表明，这部分患者总体死亡率和死亡率/心梗增高。
CKD伴ACS的患者缺血性疾病风险增加。严重慢性肾病患者对氯吡格雷反应不佳。而在PLATO试验中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够显著降低主要心血管终点(17.3%vs.22.0%;HR:0.77;95%CI:0.65-0.90)。值得注意的是，替格瑞洛在降低4%全因死亡率的同时并未增加出血风险，安全性仍可得到保障，而氯吡格雷即使双倍剂量仍存在血小板高反应的问题。
延伸阅读
年8月30日至9月3日于巴塞罗那召开的欧洲心脏病学(ESC)年会公布了《血运重建指南》。在急性冠脉综合征（ACS）的抗栓治疗中，新指南纳入了PLATO、TRITON-TIMI38和ACCOAST研究结果，并对抗栓药物的推荐等级进行了相应调整。新型抗血小板药物替格瑞洛用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者血运重建术前的推荐级别与年指南相同（Ⅰ、B）。氯吡格雷在NSTE-ACS和STEMI患者血运重建术前的应用只在普拉格雷或替格瑞洛无法获取或患者存在这两种药物使用禁忌证时使用（I、B）。
年ESCSTEMI推荐直接PCI围手术期使用替格瑞洛，没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷。另外，指南明确用了“优于”的字眼，指出“对于接受PCI的患者，推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛的双联抗血小板治疗优于阿司匹林+氯吡格雷”。
年ESCNST-ACS指南特别强调了在“所有”“中度至高度风险”的患者中使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内。
美国新指南中对氯吡格雷的推荐与欧洲指南趋于一致，有所下调，而对替格瑞洛的推荐力度显著提升。
值得一提的是，中国PCI指南也推荐替格瑞洛用于非ST段抬高ACS和STEMI介入治疗的抗血小板治疗方案。
来源：医学界心血管频道
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