医院内二科主治医师
李慧洁
1、一般资料
1.1患者：郑某，男性，58岁。年01月10日08时50分入院。1.2主诉：反复心前区闷痛5年，加重1周。
1.3现病史：患者于5年前开始无明显诱因下出现反复心前区闷痛，呈压迫感，每因劳累或情绪激动后发作，每次持续数分钟至半小时，经休息可缓解，无伴放射性疼痛，曾在我院及外院行心电图检查提示发作时ST-T改变，考虑为心绞痛发作，长期服阿斯匹林、辛伐他汀、美托洛尔治疗，时因作息无常、劳作后症状反复。1周前患者因通宵熬夜后再发心前区闷痛，疼痛程度较前加重，发作更为频繁，轻体力劳动下也有胸痛发作，每次持续10分钟以上，在家休养一周上症未能改善，且有加重趋势，患者遂来院求诊，门诊拟“不稳定型心绞痛”收入我科，病后患者神清，精神疲倦，无恶寒发热，无头晕头痛，无汗出肢冷，无咳嗽咯痰，疼痛无放射至肩背部及左臂，无胃痛腹痛，纳食可，二便常。
1.4既往史：发现“心绞痛”病史5年，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、肺结核”等病史。否认中毒、外伤及输血、中毒史。出生于当地，经商，长期饮食、作息不规则。否认家族遗传病史。
2、检查
2.1查体：T36.5℃P85次/分R20次/分BP/80mmHgv双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR85次/分，叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢无肿。
2.2实验室检查
心肌酶、肌钙蛋白（-）。
2.3心电图检查
-01-:00：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移。
2.4心脏超声检查UCG未见明显异常。
3、诊断
冠心病，不稳定型心绞痛。
4、既往治疗
阿斯匹林mgqd；美托洛尔25mgbid；辛伐他汀20mgqn。
5、入院时治疗方案
阿斯匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；美托洛尔25mgbid；辛伐他汀20mgqn；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd。
6、治疗经过
6.1使用硝酸酯后第二天患者出现头痛、面色潮红并自觉心悸不安，考虑硝酸酯类药物不良反应，且用药期间患者胸闷痛症状仍时有发作，即予以停用单硝酸异山梨酯缓释胶囊后-01-11改服“丹参滴丸10粒tid“。
6.2调整后治疗方案（.1.11）：阿斯匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；美托洛尔25mgbid；辛伐他汀20mgqn；复方丹参滴丸10粒tid。
6.3患者上述不良反应消失，并心绞痛症状基本无再发作，考虑患者心肌梗死及死亡风险高，已建议进一步完善冠状动脉造影并必要时介入治疗
7、复查（.1.13）
7.1心电图
Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段回复基线。
8、安全性
复方丹参滴丸主要化学成分为丹参、三七、冰片，具有活血化瘀、理气止痛的功效，有更好的安全性及明确的增加冠脉血流量、增加心肌耐耐缺氧，保护缺血心肌、抗血小板聚集，防止血栓形成、改善微循环作用，副作用小，偶有胃肠道不适。
9、体会
9.1该病例病人因心绞痛症状加重住院治疗，心电图提示有明确心肌缺血，使用西药硝酸酯类药物扩张冠脉，缓解心绞痛发作过程出现明显药物不良反应，改用复方丹参滴丸口服后症状逐步缓解，复查心电图恢复为正常，且无明显药物不良反应出现。
9.2该用药显示：使用复方丹参滴丸治疗冠心病、防止心绞痛发作在临床上是可行的；特别是在不耐受硝酸酯类药物的心绞痛治疗中，复方丹参滴丸可优先选择；复方丹参滴丸用于治疗难治性冠心病及冠心病二级预防；改善患者冠心病症状，减少心绞痛发作次数具有很好疗效。
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