就诊时间：年12月。
主诉：间断胸痛半月。
现病史：患者半月前于散步时出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，伴后背痛，伴胸闷、气短，休息数分钟症状可缓解，未规范诊治。后上述症状反复发作，多与活动有关，性质、伴随症状、缓解方式及持续时间同前。入院前1天上述症状发作较前频繁，稍活动即出现上述症状，休息1分钟症状可缓解。门诊行冠脉CTA示“左前降支近段见多发混合斑块形成，部分管腔闭塞，钝缘支近段见软斑块形成，局部管腔闭塞。右冠脉中段、远段见混合斑块及硬斑块形成，局部管腔狭窄最重约50%”。为进一步诊治入院治疗。
既往史：高血压病史10年，高脂血症病史10年，2型糖尿病病史3年，脑梗塞病史3年，遗留有左侧肢体活动受限及语速变慢。
个人史：吸烟史40年，20支/日，未戒。
体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；11U/L；Scr66μmol/L，K+4.1mmol/L，WBC8.7×/L，N61.6%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，心率63次/分，Ⅲ、aVF导可见Q波，V1~V2导联呈QS型，未见特异性ST-T改变。
彩色超声诊断报告：室间隔基底段心肌内膜回声增强，运动减低，请结合临床。主动脉窦部增宽，主动脉瓣钙化并反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，LVEF57%。
胸片：主动脉钙化，双肺未见明显异常。
初步诊疗入院诊断：1.冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（极高危）；3.高脂血症；4.2型糖尿病；5.陈旧性脑梗塞。
诊断依据：活动诱发，休息数分钟自行缓解，心电图可见病理性Q波。
给药情况：1.阿司匹林mg负荷剂量后mgpoqd；2.替格瑞洛mg负荷剂量后90mgpobid；3.盐酸曲美他嗪片20mgpotid；4.苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd；5.培哚普利片4mgpoqd；6.瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；7.单硝酸异山梨酯20mgpobid。
选用替格瑞洛理由：患者为不稳定型心绞痛，冠脉病变严重，合并有2型糖尿病，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影结果（一）：LAD近段狭窄%，LCX中段局限性狭窄80%。
造影结果（二）：RCA中-远段节段性狭窄30%~40%，PDA中段局限性狭窄40%~50%。
造影结论及应对策略：三支病变，LAD近段狭窄%，LCX中段局限性狭窄80%，RCA中-远段节段性狭窄30%~40%，PDA中段局限性狭窄40%~50%。
手术过程手术时间：入院当天。
手术过程（一）：LAD近段狭窄处置入乐普3.0×12mm支架。
手术过程（二）：LCX中段病变处置入Resolute2.75×18mm支架。
手术总结：LAD术前术后对比。
LCX术前术后对比。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；盐酸曲美他嗪片20mgtid；苯磺酸氨氯地平片5mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqn。
出院心电图：
病例总结个人用药经验及心得回顾：1.对于急性冠脉综合征的患者。如果之前没有服用过P2Y12受体抑制剂，建议术前紧急口服mg替格瑞洛，可降低血栓的风险。2.拟行急诊介入治疗，血栓负荷重；冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高；合并有糖尿病或CKD，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；合并其他临床危险因素：如心梗/PCI史，GRACE或TIMI评分中高危，肌钙蛋白阳性的患者，应该给予更积极的抗血小板治疗。3.替格瑞洛用药注意事项：如①出现一般出血，如牙龈、鼻出血或皮肤出血，可先观察，若出血增加，应停用；②因类腺苷效应引起呼吸困难，一般患者可耐受，观察一段时间后患者一般会好转，若患者不能耐受可停用。
证据引用：年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南推荐：对于计划行PCI的患者，建议使用普拉格雷（负荷剂量为60mg，维持剂量为一日10mgqd）（Ⅰ，B）。对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者需同时口服抗凝药物的患者，建议使用氯吡格雷（负荷剂量为~mg，维持剂量为一日75mgqd）（Ⅰ，B）。
我国急性冠脉综合征诊疗指南推荐：P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（mg负荷量，以后90mgbid），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；不能使用替格瑞洛者建议应用氯吡格雷（~mg负荷量，以后75mgqd）。
医师介绍张苗苗，医学博士，医院心内科主治医师，毕业于北京大学医学部，主修专业为心血管病学。擅长心血管内科常见疾病如冠心病、心力衰竭及高血压病等的诊断与治疗，同时熟悉和掌握其他内科疾病的诊治。掌握多种实验方法及实验技术，具有独立的科研能力，参与多项学术课题的研究，在核心期刊发表文章数篇。
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