房颤是最常见的持续性心律失常，其可直接导致患者心房收缩功能丧失，严重威胁其生命安全。抗凝是房颤治疗的核心，但在房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，抗凝治疗仍面临着巨大挑战，需要临床医生考量更多因素。本文将通过一例房颤合并PCI患者应用以新型口服抗凝药物（NOAC）为主抗凝方案，探讨新型抗凝药物联合抗血小板药物治疗的有效性和安全性，对于急性冠脉综合征的治疗具有推广价值。
病例作者：
医院周国副主任医师
病例基本情况患者男性，75岁。主诉阵发性胸闷、胸痛10年，加重10天。
现病史
患者10年前活动后出现阵发性胸闷、胸痛，休息后持续数分钟缓解，医院就诊，诊断为“冠心病”，予口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀”等药物治疗，上述症状偶有发作。10天前开始活动后出现胸闷、胸痛，伴有心悸，休息或含化硝酸甘油后持续10分钟左右可缓解。
既往史
高血压10余年，血压最高/mmHg，口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪mgqd”，监测血压/80mmHg左右。高脂血症10余年，间断口服“瑞舒伐他汀”治疗。否认糖尿病及脑血管病史。
入院检查体格检查
神志清、精神可，双肺未闻及干湿啰音。心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
血常规、尿常规、大便常规、凝血常规、离子、甲功等均正常。pro-BNPpg/ml、TNT-Hs9.65pg/ml。血生化ALB37g/L、UA.2umol/L、CREA82.4umol/L、CHO7.52mmol/L、LDL5.63mmol/L、TG2.34mmol/L。
心电图检查提示患者窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变。动态心电图示，窦性心律，阵发性心房纤颤，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变。
心脏彩超检查示，左房扩大，左室下壁基部动度及室壁增厚率略降低，动脉瓣退行性变，LVEF0.59。
明确诊断阵发性房颤、非瓣膜性房颤，合并高血压病、高脂血症。CHA2DS2-VASC积分4，HAS-BLED评分3分。
诊疗经过年2月10日开始，予患者低分子肝素Uq12h，效果较好。随后，于PCI术后改为利伐沙班2.5mgbid。此外，予氯沙坦mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd进行降压治疗；阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd及PCI治疗冠心病不稳定型心绞痛；予瑞舒伐他汀10mgqd控制血脂。
临床思辨该患者急性冠脉综合征合并阵发性房颤，处理冠脉病变同时要兼顾高危栓塞风险，遂同时进行了抗血小板及抗凝治疗。值得注意的是，急性冠脉综合征合并非瓣膜病房颤，冠脉病变严重介入治疗后需要至少一年双联抗血小板。根据评估，患者栓塞风险较高危，遂同时抗凝治疗。利伐沙班对此类患者循证医学证据充分，且出血风险较低。
此外，该患者右冠多枚支架，氯吡格雷作为第二代P2Y12受体抑制剂存在一定抵抗几率，根据冠脉病变最好口服第三代的替格瑞洛抗血小板治疗，但是替格瑞洛与利伐沙班联合依据不足。能否进行相关尝试值得思考。
专家点评该老年男性患者，原发性高血压、高胆固醇血症、冠心病心绞痛陈旧性心肌梗死、PCI术后、阵发性心房颤动。心房颤动相关血栓风险高，冠脉血栓风险也很高，抗栓治疗非常重要，但也需要兼顾有效性和安全性，并同时兼顾动脉血栓和静脉血栓。
而在PCI术后的两联抗血小板治疗，疗程普遍推荐12个月，可以选择阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。由于该患者合并阵发性心房颤动，需要抗凝治疗。多项研究提示，单联或双联抗血小板治疗对房颤相关血栓事件预防效果不如口服抗凝药物（VKA或NOAC）。小剂量利伐沙班联合两联抗血小板，出血风险小于华法林联合双联抗血小板，高于单纯两联抗血小板，抗栓效果优于单纯两联抗血小板。但在预防心房颤动相关血栓事件方面，是否不劣于标准抗凝方案缺乏证据。因此，该患者更恰当的抗栓治疗方案是抗凝联合P2Y12受体拮抗剂两联治疗，如利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd。
而在房颤合并PCI的最佳抗栓治疗方案探讨的相关临床研究中，多数使用的抗血小板药物是氯吡格雷75mgqd联合标准抗凝药物。因此，在既具有抗凝指征，又有两联抗血小板指征的时候，普遍推荐NOAC+氯吡格雷。另外，替格瑞洛90mgbid具有多方面的优势，可以尝试，但需要密切观察，需要权衡血栓与出血风险，部分出血风险很高患者（特别是在3-6个月以后）或可减量为60mgbid。
值得一提的是，房颤很少为一过性发生，该患者长期高血压、高血脂，心电图发现冠心病陈旧性心肌梗死，有发生房颤的基础，可以尝试节律控制，减少房颤发作，但血栓风险及抗栓策略与持续性/永久性/慢性心房颤动一样。
另外，该患者的病史、心电图、冠脉造影结果不能确定为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征一般症状有明显加重，心电图有动态变化，心肌标志物升高及动态变化。冠脉造影结果也不支持，右冠CTO以外没有其他严重病变。PCI后的抗栓治疗方案与ACS相似，但在PCI患者中，ACS患者的血栓风险高于择期PCI。
未见到房颤时心电图，窦性心律心电图提示下壁和正后壁陈旧性心肌梗死。正后壁心肌梗死不论是急性还是陈旧性都容易被忽略被漏诊。此外，患者的CHA2DS2-Vasc评分为4分（高血压、心肌梗死、年龄75岁）。HAS-BLED评分为2分或3分。HAS-BLED评分里面高血压是指现在的血压高（收缩压大于或等于mmHg）。可能患者在决定房颤抗凝治疗时血压已经控制达标（病历里面未记录）。
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