讲者医院吴延庆教授
稳定性冠心病（SCAD）和急性冠脉综合征（ACS）一直被认为是冠脉粥样硬化疾病的两种主要表现形式，而随着病理生理学研究水平的不断进步，临床上对于SCAD的作用机制有了更为明确的认知，越来越多的医师指出以慢性冠脉综合征（CCS）来命名似乎更能体现出这一动态变化的疾病过程。在年欧洲心脏病学会年会（ESC）期间，稳定性冠心病被正式修正为慢性冠脉综合征，这一命名得到了全面的认可。
慢性冠脉综合征（CCS）的临床分型主要为6种，分别是：（1）存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者；（2）有新发心衰或左室功能障碍的可疑CAD患者；（3）ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者；（4）确诊或血运重建＞1年后的患者；（5）有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；（6）筛查发现CAD的无症状患者。针对CCS患者的长期管理至关重要，若风险因素控制不足，患者可能会再次发生ACS。
既往指南对于CCS患者的抗栓治疗推荐
《ESC冠心病患者双抗治疗指南》更新内容指出，氯吡格雷（mg负荷剂量，75mg每日剂量）推荐用于行支架置入术的SCAD患者（即CCS患者）和不能应用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括有陈旧性脑出血病史和口服抗凝药适应证的患者）（I，A）；对于存在高出血风险（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）的SCAD患者（即CCS患者），应考虑进行3个月的DAPT（IIa，B）；对于使用药物涂层球囊治疗的SCAD患者（即CCS患者），应考虑进行6个月的DAPT（IIa，B）；对于置入生物可吸收支架的SCAD患者（即CCS患者），应考虑进行至少12个月的DAPT（IIa，C）。多项研究比较了置入药物洗脱支架（DES）后行不同时长的DAPT对患者预后带来的影响。其中，GwonHC等人于年发表于Circulation第卷（-）的一项研究将置入药物洗脱支架的患者分为6个月DAPT治疗组与12个月DAPT治疗组，随访结果发现6个月DAPT治疗组患者的靶血管失败率为4.8%，后者的为4.3%，故患者置入药物洗脱支架后行6个月DAPT治疗并未显著增加靶血管失败风险。HongSJ等人于年发表于JACC：CardiovascularIntervention第9卷（-）的一项研究则显示，与12个月DAPT相比，行6个月DAPT治疗的患者PCI术后1年心脏死亡、心肌梗死、中风和TIMI大出血等主要终点事件的发生率并未显著增加（图1）。
图1.6个月与12个月DAPT治疗的Kaplan-Meier曲线
新指南对于CCS患者的抗栓治疗推荐
《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》对于CCS患者的抗栓治疗给出了如下的详细推荐。（1）对于窦性心律CCS患者的抗栓治疗推荐（表1）。表1.窦性心律CCS患者抗栓治疗指南推荐年J.W.Eikelboom等人发表于新英格兰杂志第卷（-）的一项研究显示（图2），在CCS患者中，与单用阿司匹林相比，服用利伐沙班+阿司匹林的患者有更好的心血管结局却也发生了更多的大出血事件；而单用利伐沙班并不比单用阿司匹林有更好的心血管效果，而且会导致更多的大出血事件；这一结果提示，对于无抗凝指征的患者而言抗血小板治疗优于抗凝治疗。
图2.接受不同治疗方案的患者主要疗效结果的累积发生率
（2）窦性心律CCS患者PCI术后抗栓治疗推荐（表2）。表2.窦性心律CCS患者PCI术后抗栓治疗推荐（3）合并房颤的CCS患者抗栓治疗推荐（表3）。
表3.合并房颤的CCS患者抗栓治疗《ESCEACTS房颤管理指南》更新也指出，合并房颤的CCS患者进行抗凝治疗，在预防卒中及其他缺血性事件方面优于阿司匹林单一治疗或氯吡格雷为主的DAPT。（4）合并房颤或具有其他OAC适应证的PCI术后患者抗栓治疗推荐（表4）。
表4.房颤或具有其他OAC适应证的PCI术后患者的抗栓治疗推荐年LopesRD等人发表于新英格兰杂志第卷（-）的一项研究指出，相较于P2Y12+VKA或P2Y12+VKA+阿司匹林，CCS合并房颤的PCI患者使用P2Y12+OAC进行抗栓治疗可显著减少出血事件和住院次数，且在缺血性事件发生率上无显著差异。（5）长期诊断为CCS（＞12个月）的双抗治疗推荐（表5）。
表5.CCS患者长期双抗治疗推荐年PascalVranckx等人发表于Lancet杂志第卷（-）的一项研究显示，在预防全因死亡或PCI术后2年再发心梗方面，替格瑞洛联合阿司匹林1个月、随后行替格瑞洛单抗23个月与标准双抗血小板治疗12个月、随后行阿司匹林单抗12个月无明显差异。年Bonaca等人发表于新英格兰杂志第卷（-）的PEGASUSTIMI54研究结果则显示，替格瑞洛（60mg）延长双抗治疗可显著降低心血管死亡/心梗/卒中风险，且不增加致死性出血或颅内出血风险。因此，《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》也提高了CCS患者行双抗治疗的推荐等级。总结抗栓治疗是CCS患者二级预防的重要组成部分，在制定抗栓治疗方案时，医师必须根据合并症影响情况、共同给予的治疗、预期的耐受性和依从性以及患者偏好来给予个体化的抗缺血治疗。既往有心梗史、缺血事件风险高、致命性出血风险低的患者，应考虑长期使用阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗，或极低剂量利伐沙班，除非有口服抗凝的适应证（例如房颤）。对于接受阿司匹林或联合抗栓治疗、胃肠道出血高风险的患者，推荐使用质子泵抑制剂。、延伸阅读心讲座
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