本辑专医院心内科的陈未和方理刚两位教授来解答赵的提问
提问：仅凭心电图有陈旧心梗可以诊断冠心病吗？
解答：作为临床医生，常常会碰到患者焦急地拿着心电图来咨询为什么一张常规检查的心电图报告会“提示陈旧性心梗”？对于这样的常见问题，我们需要认真、谨慎地解读，做出正确判断。
心电图上陈旧性心肌梗死的特征性表现为病理性Q波。心肌细胞坏死后电势能丧失导致R波消失，在相应导联记录到对侧心室壁的电位，即Q波。
年ESC/ACC/AHA/WHO联合工作组提出心肌梗死的全球统一定义，在没有左心室肥厚或左束支传导阻滞情况下，陈旧心肌梗死相关的心电图标准为：V2～V3导联出现任何宽度≥0.02秒Q波或出现QS波形；或Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF导联或V4～V6导联（Ⅰ，aVL；V1～V6；Ⅱ，Ⅲ，aVF导联组）中任两个相邻导联出现宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV的Q波或QS波；以及不存在传导异常情况下，V1～V2导联R波≥0.04秒和R/S≥1且T波正向（提示“后壁”心肌梗死）。
如果心电图符合上述标准，无论患者有无临床症状，均需要考虑陈旧性心肌梗死，而且如果在同一Q波导联伴有ST段或者T波改变，则陈旧心梗的可能性更大。
如果患者无症状或者症状不典型，临床医生需要注意是否存在“静息性心梗”。这类患者可以占所有心肌梗死患者的20%～60%。静息性心梗患者的危险因素常为高血压、高龄和糖尿病；而女性患者、平时缺少心绞痛症状和心衰症状的患者也有发生静息性心梗的倾向，其部分原因可能是由于缺乏症状，患者本身及医护人员都容易忽略进一步的检查和密切随诊。
因此，回到前面描述的场景，如果患者常规心电图出现异常Q波，我们还是要引起重视：尽可能寻找患者既往的心电图进行对比，询问患者的冠心病危险因素，核实其临床症状以及是否有静息性心梗的危险因素。如果临床上怀疑冠心病，应该积极检查、评估和治疗。
不过，临床上单纯依靠心电图上的Q波诊断陈旧性心肌梗死可能造成误诊。研究显示，心电图V1、V2导联出现异常Q波或者QS波的患者，尸检确认不是心肌梗死的比例可高达54%。非梗死性Q波形成的原因大致可以归类为四类：生理性和位置变化、心室传导异常、心室扩大和心肌损伤（或被其他组织所取代）。
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生理性和位置变化
正常人可见单个V1、Ⅲ或aVF导联出现Q波，此为正常变异，但若出现连续两个导联或更多导联Q波则罕见，需要警惕。QRS波的综合向量和心脏电轴偏移是形成Q波的常见原因，甚至当呼吸、体位改变影响心脏位置时也可以形成Q波，有时其宽度和深度达到异常的标准。
1例如在横位心脏、左心室肥厚、左束支阻滞等生理和疾病状态下，QRS波的综合向量改变指向左后方，在V1、V2导联可以出现QS波形。
2而在某些慢性阻塞性肺病、肺气肿患者，QRS波综合向量下移，方向向后，V1～V3可能出现QS波。
3而在心脏转位，电轴明显左偏时，下壁导联也可出现异常Q波。有时候电极放错位置如放于女性左侧乳房上方而出现QS波或表现为R波进展不良。
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心室传导异常
心室传导异常中引起Q波最常见的疾病为左束支阻滞和WPW预激综合征。左束支阻滞时左心室壁的除极从室间隔经心室肌向左后缓慢除极，综合心电向量QRS环偏左向后和向上，故V1或V1～V3导联出现QS波，有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也可以出现Q波。同样道理，对于左束支分支阻滞，也可以根据其心室激动方向和综合向量QRS环变化来判断出现Q波的导联。左束支阻滞多提示心脏疾患，但有报道大约12%的左束支阻滞患者没有明确的心脏疾病。WPW预激综合征患者，由于存在旁路心脏激动顺序和QRS向量环改变明显。根据其旁路的位置，Q波可见于V1～V3导联、V4～V6导联和（或）肢体导联。
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心室扩大
引起非梗死Q波的另一个原因是左心室或右心室扩大，此时Q波可能反映了心室除极心电向量变化，或者心脏形态和位置改变等。非梗死Q波也见于非缺血性心肌病伴左心室功能不全患者，其形成原因可能是存在室内传导异常、心室增大或心室内瘢痕形成。
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心肌损伤（或被其他组织所取代）
最后一点容易理解，在心肌病、急性或慢性心肌损伤或心肌被其他组织取代时（如心脏淀粉样变性），心电图上常常见到异常Q波。这种情况在临床上并不少见，如扩张型心肌病、心脏肿瘤以及炎症损伤等等。
心电图上出现异常Q波是一个应该引起重视的临床问题。Q波可能是以前未知的“静息性心梗”的表现；也可能是正常的或位置性变异或是由非冠状动脉性心脏疾病引起。
因此，临床医生应该结合病史和体格检查，有时还需要一定的影像学检查，进行准确判断。
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