作者：何伟民，朱明欣，王琦，罗韶金，潘伟，杨泽福
单位：医院
摘要目的
研究替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者急诊PCI治疗中再灌注心律失常（reperfusionarrhythmia,RA）发生的影响。
方法
收集医院于年1月至年3月收治的急性STEMI且拟行急诊PCI治疗的患者，按随机数字表随机分为观察组（术前口服替格瑞洛）和对照组（术前口服氯吡格雷）。观察两组术中RA的发生情况。
结果
替格瑞洛组RA的总体发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（28.24%vs.62.22%，P＜0.)；其中在罪犯血管为前降支或右冠状动脉的患者中，替格瑞洛组RA的发生率均低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（18.60%vs.46.67%，P＜0.05；44.84%vs.81.82%，P＜0.05）。发生RA时，无论是快速型心律失常还是缓慢型心律失常，两组间心率变化的幅度比较，差异无统计学意义（P0.05）。
结论
替格瑞洛可以减少STEMI患者急诊PCI治疗中再灌注心律失常的发生，即使术前心电图提示罪犯血管可能为右冠状动脉系统的患者，只要术前未发生严重的心动过缓，使用替格瑞洛是安全的，甚至可能是有益的。
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）是临床上最常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）类型之一，早期开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery,IRA），实现心肌再灌注可挽救存活心肌、减少病死率、改善患者远期预后[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗再通率高，再缺血、再梗死及出血率低，能极大降低急性心肌梗死患者的病死率[2]，因此是实现心肌再灌注的首选方案。再灌注心律失常（reperfusionarrhythmia,RA）是指冠状动脉内血栓形成后经自溶或药物溶栓、PCI治疗等方法使闭塞的冠状动脉再通恢复心肌再灌注所致的心律失常[3]，包括快速型心律失常及缓慢型心律失常，其发生机制主要是再灌注时出现细胞内钙超载及氧自由基损伤等，从而导致心肌细胞膜兴奋性不一致[4]。RA多发生在冠状动脉开通的瞬间，有时可发展成致命性心律失常，因此，RA可直接影响急诊PCI治疗的成败。另一个影响手术成败的并发症是急性支架内血栓形成，因此，为了预防急性支架内血栓事件的发生，PCI治疗前必须服用负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂。随着PLATO研究结果的公布[5]，术前服用替格瑞洛mg作为负荷剂量已被中国、美国及欧洲等指南作为I类推荐[6-8]，且应优先于氯吡格雷。但是有研究显示，患者在接受替格瑞洛治疗时有可能出现与药物相关的无症状性心律失常[9]，这种潜在的心律失常可能性对急诊PCI治疗中RA发生的影响尚不明确。本研究通过对比使用替格瑞洛和氯吡格雷的STEMI患者在急诊PCI治疗中RA的情况以评估替格瑞洛对急性STEMI患者急诊PCI治疗中RA发生的影响。
1资料和方法
1.1一般资料
入选标准：医院于年1月至年3月收治的符合年中国《急性STEMI诊断和治疗指南》标准的急性STEMI且拟行急诊PCI治疗的患者[6]。排除标准：术前已有严重恶性心律失常，如严重心动过缓（如心率＜50次/min、Ⅱ度/Ⅲ度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥）、反复非阵发性室性心动过速、心室颤动。
1.2研究方法
将入选的研究对象按照随机数字表法分为观察组（术前口服替格瑞洛mg）和对照组（术前口服氯吡格雷mg或mg），然后按照实际临床情况进行急诊PCI治疗操作。造影结果提示“罪犯”血管术前血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）0级的患者将作为观察对象并作为本研究的统计资料。
1.3观察指标
观察RA的发生情况，包括是否发生RA，RA的种类及心率的变化幅度。RA包括（1）缓慢型心律失常（心率＜45次/min）：窦性心动过缓，窦性停搏，房室传导阻滞，交界性逸搏心律；（2）快速型心律失常：频发室性期前收缩，室性心动过速（包括加速性室性自主心律和阵发性室性心动过速），心室颤动。
1.4统计学分析
本试验中所有数据均采用SPSS19.0forWindows进行录入和统计。计量资料进行Levenes检验变量方差齐性后采用独立样本t检验，结果以（均数±标准差）表示。计数资料以[n（%）]表示，比较采用Chisquared(χ2)或Fisher精确检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
本研究最终共纳入例患者。服用替格瑞洛组85例，“罪犯”血管分别为前降支、右冠状动脉的患者有43例（50.59%）、29例（34.12%）；服用氯吡格雷组90例，“罪犯”血管分别为前降支、右冠状动脉的患者有45例（50.00%）、33例（36.67%）。两组患者在性别[男性：85.88%（73/85）vs.80.00%（72/90），P=0.]、年龄、发病至接受手术时间、术前心率等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
2.2两组再灌注心律失常发生率比较
观察组RA的总体发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（28.24%vs.62.22%，P＜0.)。其中在“罪犯”血管为前降支或右冠状动脉的患者中，观察组的RA发生率均低于对照组，差异有统计学意义（18.60%vs.46.67%，P＜0.05；44.84%vs.81.82%，P＜0.05）。在“罪犯”血管为左回旋支的患者中，观察组的RA发生率也低于氯吡格雷组，但两组间差异没有统计学意义（33.33%vs.66.67%，P=0.）。详见表2。“罪犯”血管为对角支仅在观察组中有1例，没进行统计学分析。
2.3两组发生再灌注心律失常时心率变化幅度的比较
发生快速型心律失常的患者共26例，其中18例的“罪犯”血管为前降支，观察组的心率变化次数次高于氯吡格雷组次，但组间比较差异无统计学意义（P=0.）；“罪犯”血管为右冠状动脉和回旋支的患者数较少，未行比较分析；发生缓慢型心律失常的患者共54例，其中窦性停搏3例，均为对照组。“罪犯”血管分别为前降支（11例）、回旋支（6例）、右冠状动脉（37例）的患者中，观察组的心率变化次数均低于对照组，但组间差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表2。
3讨论
急性STEMI多由于左冠状动脉系统或右冠状动脉系统的单支血管闭塞所致，有研究显示大部分患者的“罪犯”血管多为前降支和右冠状动脉，这与本研究的结果相近[10]。前降支闭塞的患者再灌注时多发生快速型心律失常，可能是由于前壁心肌急性缺血时浦肯野纤维、心肌细胞自律性增高所致[11-12]。右冠状动脉闭塞的患者再灌注时多发生缓慢型心律失常，因为窦房结、房室结动脉多由右冠状动脉供血，其分布范围内的心肌有着丰富的迷走神经纤维，当受到刺激时，副交感神经的兴奋性增加，交感神经的兴奋性下降，从而产生低血压和心动过缓[13]。
替格瑞洛是一种非噻吩并吡啶类二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，它同时也是一种核苷酸类似物，化学结构与腺苷类似，具有强效、快速及可逆性抑制血小板的特点[14]。同时替格瑞洛能够抑制人类红细胞对腺苷的摄取[15]，而且能够诱导人类红细胞释放三磷酸腺苷（ATP），随后三磷酸腺苷被分解为腺苷[16]，因而替格瑞洛在体内有腺苷样效应。由于腺苷对窦房结、房室结及心肌细胞均有明显抑制作用，所以能终止室上性心动过速及部分室性心动过速，但也会导致严重缓慢型心律失常的发生[17]。之前未有临床研究提示这种腺苷样效应对RA的发生会产生何种影响，也无法预测这种腺苷样效应是否会影响急诊PCI治疗的安全性。本研究结果显示，无论是在总体研究人群中还是在“罪犯”血管为前降支或右冠状动脉的亚组人群中，使用替格瑞洛的STEMI患者术中RA的发生率均低于使用氯吡格雷者。虽然在“罪犯”血管为回旋支的亚组人群中，使用替格瑞洛的患者其RA发生率高于使用氯吡格雷者，但差异不具有统计学意义，可能与患者数较少有关。因此，笔者认为替格瑞洛的这种腺苷样效应可以减少STEMI患者急诊PCI治疗中RA的发生。其机制可能是由于替格瑞洛能强效、快速的抑制血小板，减少微血栓的形成，从而改善微循环障碍；另外，由于其腺苷样效应能够扩张冠状动脉，增加侧支循环的开放，有助于患者的心肌缺血预适应，对缺血RA具有保护作用[18]。
本研究还显示使用替格瑞洛的患者即使发生RA，其心率的变化幅度与使用氯吡格雷者无差异，尤其是在发生缓慢型心律失常的患者中，使用替格瑞洛的患者的心率减慢的幅度甚至小于使用氯吡格雷的患者，虽然差异没有统计学意义，而且本研究中共发生的3例窦性停搏的患者均出现在氯吡格雷组。因此笔者认为即使“罪犯”血管为右冠状动脉系统的患者发生缓慢型RA的可能性较大，使用替格瑞洛可能并不会增加缓慢型心律失常的发生率，也不会增加缓慢性心律失常的严重程度。因此，术前心电图提示“罪犯”血管可能为右冠状动脉系统的患者，只要术前未发生严重的心动过缓（如心率＜50次/min、Ⅱ度/Ⅲ度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥），使用替格瑞洛可能是安全的，甚至可能是有益的。
综上所述，本研究结果提示无论术前心电图提示“罪犯”血管为哪条冠状动脉的急性STEMI，只要术前未发生严重的心动过缓，使用替格瑞洛是安全的，并且能降低术中RA的发生。本研究为单中心研究，入组患者数较少，将来仍需要更大型的多中心研究来进一步证实本研究的结论。
参考文献（略）
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