陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
（二）急性心肌梗死的心电图演变
下面逐一具体介绍各个部位的急性心肌梗死的心电图特征及演变规律。
1、急性心肌梗死的演变过程
图12-4急性下壁心电图演变图1-1
这是男性33岁患者胸痛3小时急诊记录的心电图。该图特征：II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏死性Q波。本图特点：ST抬高IIIII，对应面V1-V4、aVL导联ST段也明显压低。
这份图ST抬高IIIII，要考虑右室心肌梗死，操作者没有记录V3R-V5R导联，容易造成右室心肌梗死漏诊。一般要求急性心肌梗死初几次心电图应该记录包括V3R-V5R及V7-V9导联在内的18导联心电图。
这幅图ST段抬高型急性心肌梗死伴对应面ST段显著压低，表明有冠-冠反射或血管痉挛。这种心电图并非对应性改变引起，而是提示有广泛性心肌缺血，表示病情较重，病死率较高，预后较差，应引起高度重视。
图12-5急性下壁心电图演变图1-2
这是收入病房后半小时后复查图，心房率次/分，前大部分P与QRS呈1:1~2：1传导关系，P-R间期0.40秒，最后一段连续5个P波未下传。其ST-T改变与门诊图相似，仍未出现异常Q波。
诊断：1、窦性心动过速。2、二度II型AVB至高度AVB。3、急性下壁心肌梗死。
急性下壁心肌梗死是右冠状动脉闭塞，由于房室结血压供应也来自该动脉，所有下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞。
图12-6急性下壁心电图演变图1-3
入院后当天第二次复查图，即急诊后1个半小时的心电图（操作者漏了V5R，多记录一次V1导联）。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7-V9导联心电图。V4R导联ST段凹面抬高0.25mV，V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV，T波与ST段构成单向曲线。故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。
这份图房室传导仍然是呈2:1~3:2关系，属于文氏II度AVB。
图12-7急性下壁心电图演变图1-4
这也是第二天的复查图，即24小时以后的心电图。抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。II、III、aVF、导联R波电压降低达50%以上，V5、V6导联也降低约0.4mV。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联T波由正向转倒置，V6转双向。III、aVF导联出现明显Q波，电压大于1/2R，无明显粗钝（还属于边界性Q波）。
关于急性右室心肌梗死诊断问题：主要诊断依据是V3R-V6R导联ST段抬高0.05mV以上，并有ST-T演变过程，且其ST段上移一般持续2～3d。有学者观察到约有48%～50%的患者在10h内即可恢复正常，故院前疑似右室心梗时应尽快实施右胸导联心电图检查。
注意：前间壁心肌梗死时患者的V1-V3导联ST段明显上移，此时V3R、V4R导联的ST段亦可上移，但这不是右室梗死的证据。如果V3R-V6R导联有ST段抬高时，V1-V3导联虽有ST段抬高，如其ST上移幅度V1＞V2＞V3，则应考虑右室梗死。（2）下壁心肌梗死时ST段上移幅度Ⅲ导联＞Ⅱ导联，文献报道其诊断右室梗死符合率为72%~90%。若Ⅱ导联无ST段上移而Ⅲ导联ST段上移≥1mm,则诊断的特异性更高。（3）有报道V1导联ST段上移，同时V2导联ST段压低，这种现象亦为诊断右室梗死的重要征象，其敏感性和特异性分别为20%和%。（5）aVL导联ST段压低≥0.1mV。
急性心肌梗死心电图，当然还包括其它异常心电图，复查心电图除了常规描述与诊断外，还要与前一次心电图进行对比。如这份图与前一次心电图对比：窦性心律频率减慢，二度AVB消失，II、III、aVF、V7-V9及V3R-V4R导联T波由正向转为倒置，V4-V6导联QRS电压降低、T波由正向转为低平双向或浅倒置，考虑梗死范围波及到侧壁或梗死周围心肌缺血？请结合临床。
图12-8急性下壁心电图演变图1-5
这是第三天复查图。ST段及Q波与第二天相似，但II、III、aVF、V6导QRS电压稍增高，倒置T波加深顶尖形，II、III、aVF导联达冠状T波标准，V5导T波转倒置，V4导联T波转低平，III、aVF导联Q波稍加深，II导联出现小Q波。
图12-9急性下壁心电图演变图1-6
这是第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常，倒置T波变浅，部分改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
注意V4-V6导联QRS电压有回复原来的高度，倒置的T波也明显变浅了。
图12-10急性下壁心电图演变图1-7
第七天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅，改变幅度达0.1-0.2mV。II、aVF导Q波稍变浅。V4-V6导联QRS电压及T波基本回复正常，所以V5V6导联QRS电压及T波演变还是考虑梗死边缘缺血所致较好。
这个病例基本符合前边讲的急性心肌梗死心电图的演变规律。心肌梗死涉及的导联II、III、aVF、V3R-V5R、V7-V9，以及V5、V6导联，可以下急性广泛后壁心肌梗死或广泛下壁心肌梗死的心电图诊断。
图12-11急性广泛前壁心肌梗死心电图
本图是男性70岁患者胸闷3小时记录心电图。心电表现为：V1-V6及I、aVL导联ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0.15-1.mV，前壁的对应面仅III导联ST段近水平压低0.1mV，II、aVF导联ST段无压低。V1-V3呈典型异常Q波，QV4QV5QV6。ST段抬高的导联，T波与ST段呈单向曲线。
这是一份很典型的急性心肌梗死心图。胸闷已经三小时，ST段显著抬高，还出现了异常Q波。一般变异性心绞痛可以有明显ST段抬高，但一般不会出现如此明显的异常Q波。
本图V1-V3呈典型异常Q波，但V4-V6导联虽也有Q波，时间不够0.04秒，电压也没有大于1/4R，不符合异常Q波诊断标准，但QV4QV5QV6，出现在心肌梗死时，这种改变，近年来也称等位性Q波，具有与异常Q波一样的意义。。
诊断广泛前壁心肌梗死依据：V1-V6导联都出现损伤型的ST段改变就可以诊断广泛前壁心肌梗死。
广泛前壁心肌梗死，同时又I、aVL的损伤型的ST段改变要不要加高侧壁心肌梗死呢？我认为不要！
大家注意看心肌梗死定位诊断就会发现广泛前壁心肌梗死的导联本身就包括I、aVL。但局限在V2-V5导联的不诊断广泛前壁心肌梗死
心肌梗死时出现梗死改变的导联越多，越危险，预后越差。
至于前壁梗死的血管定位：左室前壁、左室侧壁及室间隔前部是受左冠状动脉供血的。所以广泛性前壁心肌梗死时就是左冠状动脉主干闭塞了。
这里顺便讲一下，心肌梗死的测量与描述：ST段抬高的形态描述在基础部分讲了，测量测到哪里？一般是从Q波起点处到J点后0.08秒与ST段交点的水平线（见V3第二个QRS波）。ST段压低有主张测量到J点后0.08秒，心率快时，我认为测到0.06秒处较好，做运动试验时ST段压低以0.08秒处压低幅度为标准，但很多这里已经是T波升支或降支了。所以我主张运动试验时ST段抬高与压低都以J点后0.06秒为准
图12-12急性广泛前壁心肌梗死心电图复查图
这是前面急性广泛前壁心肌梗死患者溶栓治疗后20小时后复查图。本图V1-V4导联的QRS均由QR或qR型转为QS型，各肢导联及V5V6的QRS电压均有不同程度降低。抬高的ST段明显回落，I、aVL、V6恢复正常，V2-V5导ST段降复70%左右，仍呈弓背型抬高0.10-0.30mV。V2-V5、aVL导联T波转倒置，I导联转平坦。
凭这两份图不需心肌酶检查就可以确诊心肌梗死，演变很典型了。
这份演变图V5V6及I、aVL导联都无异常Q波，梗死是否意味着范围缩小？要改为前壁梗死？不要改诊断！
这几个导联的QRS电压与T波还是发生了演变的。一般不需要更改。但可以认为梗死的范围不够广泛，侧壁坏死程度轻。
图12-13急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图
本图II、III、AVF导联ST段呈上斜型抬高0.40-0.65mV，ST段抬高IIIII，V7-V9呈斜上型或近水平型抬高0.1-0.15mV，V4R、V5R弓背抬高约0.05-mV。I、aVL、V1-V5导ST段呈水平型、下斜型或近水平压低0.15-0.40mV，aVR导联的ST段也压低了0.1mV。这就是所谓的镜像关系的ST-T改变。！
这份图II、III、AVF导联T波正向，电压达到0.7-0.9mV。就算是T波高大了！
这份急性下壁（II、III、aVF）、后壁（V7-V9）及右室（V4R\V5R）急性心肌梗死也是比较典型的。仅V4R的ST段改变不够明显，但也符合了诊断。
一般认为急性下壁梗死时STIII抬高大于STII时就要考虑合并右室梗死，右室梗死的ST段改变主要是V4R为主，其ST段抬高大于0.05mV就可以诊断了。目前认为急性下壁伴右胸V3R-V5R导联ST段抬高，V1-V3及aVL、aVR导联ST段压低，血管定位是右冠状动脉闭塞。
这些部位主要受右冠状动脉供血，个别左冠状动脉优势者，左回旋支可以与右冠状动脉共同支配左侧壁、正后壁及下壁。所以在急性广泛前壁梗死时部分人同时有下壁导联梗死改变，一般下壁较轻。
图12-14急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图
这个图中间部分V3R-V5R、V7-V9是贴上去的！
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图：与首日图对比，本图II、III、aVF、V5、V6导联的QRS电压较前明显降低，降幅达0.2-1.0mV，以II、aVF、V6最明显。所有抬高或压低的ST段均回到了基线，II、III、AVF、V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联T波由正向转为倒置，V1-V4导联的T波由双向转为正向。III、aVF、V7、V9导联出现明确的异常Q波。
从上述描述转复图的特征，可以看到该患者的心肌梗死心电图的演变也是很典型的。（赵-1--男60岁-急性下壁、后壁心梗、前壁导联ST段压低）
图12-15急性高侧壁心肌梗死-1
这是患者胸痛2小时门诊首次心电图。该图表现为：I、aVL导联ST段呈斜上型或近水平型抬高0.05-0.1mV，伴T波倒置，其它导联除轻度顺钟向转位，V6导联QRS电压较低外，无明显异常。加做上一肋间胸导联心电图则见V1-V4呈QS型，V5、V6呈qrS型，ST段也成斜上型抬高0.-0.1mV。即Q波区出现在I、aVL及上一肋间V1-V4导联以上区域。符合高侧壁心肌梗死的心电图特征。
单纯高侧壁心肌梗死很少见。考虑单纯高侧壁心肌梗死需要加做上一肋间V4-V6导联心电图进一步证实，往往出现比较典型的异常Q波等心电图改变。这份图上1肋间V4-V6导联虽然ST段改变不典型，但已经形成了异常Q波有利诊断。
图12-16急性高侧壁心肌梗死-2---1小时复查复查图
此图常规胸导联始终无演变
图12-17急性高侧壁心肌梗死-3---3小时复查复查图
该3小时后复查图肢导联是无明显演变，但常规胸导联顺钟转位加重，V1-V4导联的R波丢失了，特别V1V2导联由rS型转为QS型。也说明该患者梗死范围在扩大，不再局限在高侧壁了。左冠状动脉间隔支、回旋支都闭塞了？心肌酶改变：CK；CKMB42；肌钙蛋白+。
很可惜，这个患者后面转院了，没有取得完整演变过程系列图。临床有胸痛症状+心肌酶改变+心电图演变都符合心肌梗死。一般在3小时及3小时内心电图出现明显演变的都要考虑急性梗死。
图12-18无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-1
这是急诊首次心电图，心电图完全符合急性下壁心肌梗死的特征性改变。
（于-1--男74岁-急性下、后壁心肌梗死图）
图12-19无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-2
这是半小时后复查的心电图。下壁导联显著抬高的ST段明显回落，几乎接近正常，仅对应面I、aVL，特别是V4-V5导联ST段仍呈近水平型、水平型或下斜型压低0.05mV-0.25mV,伴T波倒置或低平。
图12-20无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-3
这是急诊心电图后7小时记录的心电图。该图I、III、aVL、V4-V9导联ST段平直延长约0.20-0.24秒，伴T波小、窄，两肢对称（缺血性T波），余无其它明显异常。如果这是首次图就不好诊断急性心肌梗死了。
这份图多数T波正向，时限小、窄，两肢对称，属于也是缺血性T波。
没有一系列图看，单这份图不好诊断急性心肌梗死了！
图12-21无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-4
这是第3天复查的心电图。该图II、III、aVF导联T波由正向转为倒置。对应面V2-V5导联的T波变得高尖。
这份图临床症状符合、心肌酶支持，心电图虽然不出现异常Q波，但也有演变过程，符合无Q波性急性心肌梗死及伪正常化心电图改变。
图12-22急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-1
这是另一例有Q波的急性心肌梗死伪正常化心电图（图上有时间与诱发原因）。患者于某年5月17日7时32分。运动后服花粉口服液，出现胸闷不适、气喘症状半小时记录心电图，胸导联ST段成凹面向上抬高0.15-1.2mV，T波正向，同时伴下壁导联ST段近水平型或弓背向上压低0.1-0.15mV。考虑急性前间壁、前壁心肌梗死收入住院。
图12-23急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-2
这是约1小时后，即5月17日8时26份，计划做溶栓治疗前复查的心电图。该图仅V3-V5的ST段呈凹面上抬0.05-0.2mV，似乎看到J波，与早期复极综合征，难以分辨。注意看II、aVF导联R波起始处明显钝挫，属于等位性Q波范畴。临床认为不是梗死，是不典型的变异型心绞痛可能，放弃溶栓治疗计划。
图12-24急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-3
这是又过了要近8小时，临床才想起要复查的心电图。即5月17日15时13份，V1-V4导联的QRS由rS或Rs型转为QS型，V5导联QRS电压显著降低，V6及肢导联的QRS电压也有所降低，特别I、aVLQRS电压降低较明显。II、aVF导联R波起始处钝挫，呈等位性Q波。符合急性广泛性前壁心肌梗死的心电图演变。阻塞血管除了左冠脉前降支外，考虑左回旋支也受累，使下壁导联出现等位性Q波。（考虑左冠优势者）
如果这个患者迟1小时就诊，第一份图没有记录到，又不注意复查心电图，加上这个病人症状不典型，是以胸闷、气喘就诊，就会造成漏诊。1小时内ST段恢复改变这么明显，真的会考虑是变异性心绞痛！不诊断急性心肌梗死。
对这样的患者应该在第二次图后1-2小时再复查一次图，这时会有较明显演变了。这时再做溶栓治疗，还没有超过6小时，还是适应征。
所以不是所有的梗死心电图都隔3-4小时记录一次心电图，需要溶栓治疗的患者，遇到心电图正常化这种情况，隔1-2小时再在复查一次心电图是必须的。
2、急性心肌梗死合并束支阻滞等心律失常
图12-25合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-1
本图为70岁男性患者胸痛2小时入院记录的心电图。年11月1日1：20分图。既往有高血压病史，心电图表现完全右、房早三联律，I、V4-V6导联ST段水平型或下斜型压低0.05-0.30mV，伴T低平或倒置改变。看不出有心肌梗死典型表现。（2--男70岁）
这里的房早三联律很特殊，部分落在T波降支根部的窦性P波不下传，而房早却下传。下传的P-R大于0.20秒。即存在一度AVB（绝对不应期也延长？）。
附加图4-2、合并房扑及完全右演变不典型的下壁心肌梗死出现室速：
图12-26合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-2
本图是在首次图后2小时10分钟记录的心电图，出现左束支型室速（右室源）。
大家看看，这份图诊断室速还有疑问吗？
该图心室率多次/分，R-R整齐，QRS时限要ms，呈左束支阻滞图形，V1有大于30ms的r波，呈RS型的RS时间大于Brugada四步法要求的60ms。V5导联RS时间达到ms.按Brugad四步法符合室速!
其次，正常下传的是完全右图形，宽QRS心动过速时QRS呈完全左图形，这也是排除室上速伴束支阻滞与差传的依据！如果是交界速应该还是呈完全右图。
图12-27合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-3
这也与前面两份图同一个人的第三次图，间隔首次图8个小时26分钟。即室速电除颤后转复图。该图表现为房扑！2“1～4：1下传，又出现原来的右束支阻滞图形了，而且下壁导联R波消失呈QS或Qr型，伴T波倒置。需要考虑下壁心肌梗死可能。
从呈左束支型宽QRS心动过速，转复后转为右束支阻滞图形这点就可以诊断宽QRS的心动过速是室速！
原来入院第一次心电图下壁导联QRS是正常的！呈qR型，q波还在正常范围，现在Q波明显加深了！Q/R1了，时限也达到0.03-0.04s。符合异常Q波诊断标准，需要考虑心肌梗死，结合心肌酶学明显异常（CKu，CKMBu，LDH1u，HBDHu，肌钙蛋白+），诊断急性下壁心肌梗死。
如果没有第一次心电图，室速后转到房扑，又没有ST段抬高，很容易怀疑陈旧性下壁心肌梗死而不做心肌酶学检查，就会造成漏诊。
这份图ST段没有出现明显抬高，主要是首次图不考虑心肌梗死，2小时之后又发生室性心动过速，临床忽略了心肌梗死的诊断，过了8小时多才复查心电图，部分患者经过这么长时间ST段已经恢复正常了。
有人考虑电除颤损害心肌！我认为电除颤如果损害心肌的话，应该是前、侧壁损伤明显才对，因为除颤直接电击部位是前壁或侧壁。其次，一般电除颤造成的心肌损害心肌酶升高不是很明显。所以下壁导联在这时候出现异常Q波，加上心肌酶显著升高，需要考虑急性心肌梗死！
图12-28合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-4
本图是入院后第9天复查的心电图。此图心率次/分，频发房性早搏，QRS仍为完全性右束支阻滞形，II、III、aVF导联QRS均呈Qr型，Q波宽钝，时限0.04-0.05秒，T波倒置，符合下壁心肌梗死的心电图演变。
前面均没有记录V3R-V5R及V7-V9导联，这时候记录，V7-V9导联QRS电压很低，且符合异常Q波标准，V6乃是Rs型，RV%RV7，属于R波丢失，可以考虑合并正后壁心肌梗死，但是否合并右室心肌梗死不好确定。
图12-29陈旧性下壁+急性前间壁、前壁心肌梗死合并右束支阻滞图
此为57岁男性患者胸痛数小时就诊做的心电图。患者原有陈旧性下壁梗死。该心电图表现为完全性右束支阻滞图形，顺钟向转位，V2-V4导联出现明显ST段上斜抬高0.3～0.5mV，其中V1-V3导联呈qR或Qr型，V4呈QS型，V5V6导联呈rS型，r电压在0.2mV以内，实际也属于R波丢失。II、III、aVF导联也表现为R波丢失，其中II导联r电压减低到0.05mV以内，也可称胚芽样r波。III、aVF导联r≤0.1mV。
原来有陈旧性下壁心肌梗死，现在胸痛后出现前壁ST段改变与异常Q波，就够条件诊断复发性心肌梗死。只是部位不是原来的下壁而已！
这份图也是在完全右情况下V1-V4出现异常Q波是绝对不正常的！
未完待续》》》》》
编辑：温玉阳
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