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病例分享经子兰替格瑞洛用于不稳定型心

『推荐理由』中年男性患者，不稳定型心绞痛，造影显示多支病变。LAD与RCA均有血运重建指征。RCA严重扭曲，中段严重病变，导丝时通过易导致血管痉挛、慢血流的发生。应尽量选择短支架植入，以利于到达靶病变，并避开扭曲部位以免于发生远期的支架断裂和再狭窄。LAD共植入3枚串联支架。该病例血管病变多而弥漫，支架植入数目多，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。在降低远期心血管事件风险方面，替格瑞洛比氯吡格雷更具优势。病史资料（男，52岁，76Kg）

就诊时间：年8月20日。

患者主诉：因“反复胸痛2个月”入院。

现病史：2个月前开始出现活动后胸痛，伴胸闷气短，向咽部及下颌放散，休息后数分钟可缓解。门诊行冠脉CT检查提示RCA90％狭窄。

既往史：既往发现血压升高2个月。

危险因素：发现血压升高2个月。

个人史：吸烟史10余年。

体格检查：体温36.3℃，脉搏69次／分，呼吸19次／分，血压/82mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率69次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：＜0.03ng/ml；7U/L；Scr68.40μmol/L，K+3.81mmol/L；WBC8.2×/L，N43.5%，HGBg/L。

入院心电图：

初步诊断

诊断依据：中老年男性，有高血压病史及长期吸烟史，有冠心病危险因素。活动诱发，休息1～2分钟自行缓解。冠脉CT提示血管狭窄。

病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病1级，极高危型。

危险评估：GRACE评分64分，低危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）缬沙坦氨氯地平1片poqd；5）倍他乐克47.5mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：患者冠脉CT结果提示多支血管病变，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院第4天。

造影前用药：比伐芦定注射液11ml静推，继之以26ml/h静点。

造影结果（一）：

LAD近中段弥漫长病变最重狭窄90％。

RCA中远段狭窄95%。

造影结果（二）：LCX远段50%狭窄，OM近段80%狭窄。

造影结论及应对策略：左主干短，前降支近中段长病变，最重狭窄90％，D1近段狭窄70%，血流TIMI3级。右冠迂曲，中段95%狭窄，远段80%偏心狭窄，血流TIMI3级。回旋支远段50%狭窄，OM近段80%狭窄，血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第4天。

术前用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：送Whisper导丝顺利通过RCA中远段病变处至其PL远段。

手术过程（二）：经导丝推送EMPIRA2.0mm×15mm球囊至RCA中远段病变处行预扩张。

送Firebird3.5mm×18mm药物洗脱支架至RCA远段病变处，准确定位。

手术过程（三）：

手术过程（四）：推送BMW导丝至LAD远端，推送Runthrough导丝至D2远端，经LAD内导丝推送EMPIRA2.0mm×15mm球囊至LAD近中远段病变处，由远及近行预扩张后于远段植入Firebird22.5mm×29mm支架一枚。

手术过程（五）：经LAD内导丝推送Firebird23.0mm×33mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架至LAD近中段病变处，支架远端与前一支架近端重叠2mm。

Firebird23.5mm×14mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架至LAD近段病变处，支架近端定位在LAD根部，支架远端与前一支架近端重叠2mm。

手术总结：

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；缬沙坦氨氯地平片1片qd；可定20mgqd；倍他乐克47.5mgqd。

术后随访：6个月后复查超声心动图，EF66％，LVDd52mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及应对策略：该患者术前冠脉CT提示多支血管病变，住院后即刻予阿司匹林及替格瑞洛双重抗血小板治疗，而后期冠脉造影检查证实确实为多支血管病变。多支血管病变如行冠脉介入治疗需植入多枚支架，故围术期急性或亚急性血栓形成事件风险增加，所以为该患者选择替格瑞洛口服。

此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者冠脉CT结果提示多支血管病变，手术操作时间长，支架植入数目多，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

证据引用：PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡／心肌梗死／卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物AR-CXX。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）应用范围广：左主干，分叉、钙化病变，多支、弥漫病变；不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，及初始接受药物治疗或用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），或用冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者。2）急诊介入治疗起效时间短，术中及术后血栓风险明显降低。3）临床常见一般出血，如牙龈、皮肤黏膜、眼结膜、鼻子出血等，建议患者完善血小板及凝血象检测，如无异常，则继续服药。4）临床上少见服药后呼吸困难的患者，一般建议患者坚持服药，如实在不能耐受才建议换药。

医师介绍

经子兰，医院心内科主治医师，大连医科大学毕业，硕士学位，主要从事冠心病方面研究。