前不久发表的我国版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》针对抗心肌缺血治疗部分进行了更新，针对β受体阻滞剂的推荐列于硝酸酯类药物之前，且该指南推荐无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时常规服用β受体阻滞剂，并且指出β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。但是β受体阻滞剂在临床治疗心肌梗死或STEMI应用仍然不足。为此，我刊特别邀医院副院长苏晞教授，请他谈谈对STEMI患者早期足量应用β受体阻滞剂相关问题的独到见解。
苏医院
现医院副院长、心内科主任、介入中心主任、房颤中心主任。担任中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员、中华医学会心血管病学分会中国胸痛中心认证工作委员会委员等职。还担任《中国心血管杂志》和《中国介入心脏病学杂志》编委、美国HRS会员、欧洲EHRA会员等职务。
《门诊》
年6月更新发布的我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》对STEMI患者的抗心肌缺血的治疗中，β受体阻滞剂超过硝酸酯类成为最优选药物，针对这一变化您有何看法？
苏晞教授
β受体阻滞剂和硝酸酯类药物都能起到抗心肌缺血，缓解心绞痛的治疗效果。其中β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、心率和血压，减少心肌耗氧量，同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的供血和灌注，达到治疗目的；硝酸酯类药物则主要是通过NO途径，扩张血管容量和冠状动脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，起到抗心绞痛的作用。相比之下，β受体阻滞剂的抗心肌缺血作用更为直接。此外，心肌梗死患者心电活动的不稳定性非常明显，常伴有各种各样的恶性心律失常。β受体阻滞剂在稳定心电活动方面有非常明确的作用，可以减少致死性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。所以，不论从改善心肌缺血还是降低死亡的角度，β受体阻滞剂都应优于硝酸酯类的推荐。而且更新后的版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》指出，如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。
《门诊》
对于STEMI的治疗和稳定性冠心病治疗，β受体阻滞剂的使用有何区别？目前临床上对于其应用主要争议的焦点有哪些？
苏晞教授
β受体阻滞剂在治疗稳定性冠心病和STEMI的使用有所不同。针对稳定性冠心病，β受体阻滞剂主要起到缓解心绞痛症状、降低心肌耗氧量和改善缺血的作用。已有的研究证实，β受体阻滞剂可有效降低稳定性心绞痛发作，而非防治心血管事件药物。指南变更依据来源于REACH注册研究，该研究结果显示β受体阻滞剂不能降低心血管事件发生率；但CORONOR注册研究，则得出了β受体阻滞剂能显著降低心血管死亡率的结果。目前认为β受体阻滞剂可以有效控制运动引起的心绞痛发作，改善运动耐量，减少或抑制症状性和无症状性心肌缺血事件，是治疗稳定性冠心病的基石。
针对STEMI患者，β受体阻滞剂除可以减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血发作，还可缩小心梗范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率，改善患者的远期预后，提高生存率。在改善远期预后方面最主要的循证医学证据来自于心肌梗死治疗后的患者。多个研究证实，β受体阻滞剂能够显著减少急性期患者的死亡率；长期应用β受体阻滞剂的患者心梗后的发病率和死亡率均显著降低；与安慰剂相比，β受体阻滞剂可使心梗患者3年的猝死风险降低42％。
对于STEMI患者，PCI后使用β受体阻滞剂，可以降低心肌耗氧量，减少心肌再次缺血的发生。临床上通常会把STEMI治疗分为再灌注前期和再灌注期两个阶段。针对再灌注前期的治疗，基本一致认为通过应用β受体阻滞剂能够减慢急性心梗患者的心率，减少心肌耗氧量和心脏做功，可以缓解心绞痛和降低死亡率、改善再次心肌梗死和远期预后。普遍对此接受度较高，很大原因是因为有较为充分的循证医学证据。如有研究结果显示使用β受体阻滞剂的患者和未使用β受体阻滞剂的患者主要心血管事件分别下降了7.8％和5.5％（P＝0.），提示存在显著性差异，说明冠脉介入前应用β受体阻滞剂，具有很好的心脏保护作用（AmJCardiol.Mar15;91(6):-60.）。
对于PCI后的患者使用β受体阻滞剂是否能进一步能降低心率以及影响远期预后还有待进一步研究。在近几年一些荟萃分析和小样本临床研究的结果中，部分研究结果显示β受体阻滞剂对心肌梗死患者在缓解症状、降低心肌耗氧量、预防再次梗塞、降低死亡率这些方面得到了循证医学证据的支持。如“β受体阻滞剂治疗对合并多支冠状动脉疾病的急性心肌梗死患者长期转归的影响”研究。本研究目的在于调查β受体阻滞剂治疗对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，合并多支冠状动脉疾病（MCD）的AMI患者长期转归的影响。结果显示，合并MCD多支冠状动脉疾病的患者有较高的死亡率；无论患者是否合并MCD，未接受β受体阻滞剂治疗的患者都有较高的死亡率。重要的是，合并MCD的急性心肌梗死患者未进行β受体阻滞剂治疗显著缩短无事件生存率。β受体阻滞剂治疗是合并MCD患者全因死亡一个独立的预后因子。我们期待未来能有更多有力的证据给予临床医师确切的答案。
总之，对于STEMI患者，β受体阻滞剂越早使用，越早获益；越长使用，越多获益。
《门诊》
β受体阻滞剂能使心率减慢、心肌耗氧量降低，调节心律，虽然作为STEMI指南的优选推荐，但最新发表的《中国心血管病报告》指出其在中国的临床仍应用不足。请问影响β受体阻滞剂没有按照指南的要求被使用的原因有哪些，如何做到个体化治疗？
苏晞教授
应用不足主要体现在以下三个方面：
1.应该使用β受体阻滞剂的患者没有使用。
目前我国冠心病及心肌梗死患者对β受体阻滞剂使用比例大概在60％。这其中主要与患者的经济状况、受教育程度和医生的认知程度有关。一些医生认为患者没有心绞痛症状则不必降低心率或者担心某些患者对β受体阻滞剂过于敏感，使用后会导致心率过低。没有充分认识到冠心病患者长期应用β受体阻滞剂作为二级预防的重要意义。
2.在使用β受体阻滞剂的患者中，其服用剂量不足。
β受体阻滞剂的使用要起到双重效应，一方面缓解心肌缺血，减轻患者心绞痛症状，另一方面希望能够降低死亡率，达到改善远期预后的目的。这就需要使用时达到有效剂量，即患者可耐受的最大剂量，当达到最大剂量时，才可能改善远期预后。同时，缓解心绞痛症状可能也与药物剂量有一定关系。具体量化的标准在指南中均有提及。
3.应用不规范，选择β受体阻滞剂的种类不当。
要明确的是，指南推荐适合大部分患者人群，并不是所有。其次，达标需要一个缓慢的过程，患者需要适应治疗过程中逐渐减慢的心率。期间同时要观察这样的治疗方法能否使患者获益，如心绞痛是否缓解，心功能是否有所改善。通过对这些指标的观察，判断当前剂量是否适合患者。总体来说，所谓达标是在患者实际治疗的长期过程中通过不断观察达到的一个结果。
《门诊》
ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死指南提出关于β受体阻滞剂临床应用流程要点，然而在遵循指南的同时，β受体阻滞剂的使用还需要与医生丰富的临床经验相结合，用药时间和用药量等因素都会影响其效果。请您分析STEMI患者早期足量使用β受体阻滞剂会有哪些临床获益？请您谈谈β受体阻滞剂在治疗STEMI以及预后的使用规范。
苏晞教授
此前，美国心脏协会（AHA）发布的年STEMI指南和年USTEMI指南，均强调：除禁忌症之外，ACS患者发病后最初24小时内应服用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂治疗STEMI主要起抗心肌缺血的作用，通过抑制心肌收缩、降低血压和心率，继而降低心肌耗氧量，有效改善心肌缺血；或者通过延长舒张期、增加非缺血区血管阻力而逆转“冠脉缺血”，从而增加缺血区灌注，最终改善心肌缺血。足量即β受体阻滞在治疗STEMI时，患者自身要达到的目标剂量或最大可耐受剂量，早期使用能够尽早改善心肌缺血的状况。而且有循证医学证据显示，β受体阻滞剂能够降低死亡率相对危险的同时降低STEMI患者的再住院率。最新公布的“急性冠脉综合征早期或延迟使用β受体阻滞剂的比较——ISACS-TC研究”结果显示，早期β受体阻滞剂治疗有较少的疾病相关住院死亡率和较低的左心室功能不全发生率。研究证实，ACS患者24小时内尽早口服β受体阻滞剂治疗，有明确的获益。延迟治疗是早期死亡和严重左心室功能不全患者一个独立危险因素。
使用规范主要还是遵循指南中的推荐。1.无禁忌证的STEMI患者在早期发病、即24小时内尽早服用，平片或针剂皆可，起快速降低心率的作用，建议服用美托洛尔，起始剂量为25～50mgq6h，逐渐加量；2.在之后的2～3天内，患者耐受良好的情况下，可为患者切换至等剂量的美托洛尔缓释制剂，最大给药量可以达到mg/天；3.出院后，足量使用长效缓释制剂。此外，出于安全性的考虑，整个治疗过程包括在医生随访期间，在理论及指南推荐的基础上，还应跟据患者自身状况进行个体化治疗。
《门诊》
贵院作为国内医院之一，在冠心病，心律失常等心血管疾病有相当丰富的临床经验，请您分享一些贵院的管理经验。
苏晞教授
我国目前存在临床医师相对紧缺的问题，医院的医师很难有足够的时间对每一位病患的病情进行详细的跟踪观察，而同样面临的一个难题是患者对治疗的认知程度不高和医疗费用产生的经济负担。因此，规范化、精细化的管理和治疗对于患者、医师、医院乃至国家都是获益的。医院实行对一个病种进行纵向管理的模式，为此专门组建一个医疗助理团队，这个团队熟悉该病种的治疗流程，掌握整个流程的节点，并对其实现有效控制。比如对于急性心梗的病人，有一组人员对患者进行纵向管理，患者从入院开始，每一个治疗步骤都有一个节点，这些节点包括例如β受体阻滞剂是否使用，剂量使用状况以及达标情况等。团队人员对病患进行纵向轴的观察和管理，当每一个患者进入某个病种的流程的时候，针对每个节点进行严格控制，通过规范化的流程管理，能够取得十分理想的治疗效果。而且，团队人员还会在PCI术后继续对病患进行相应节点的控制，在观察过程中明确如何处理各种情况。这样就极大地改善了患者的远期预后，包括服用药物的依从性等常见问题，医院患者出院后β受体阻滞剂的依从性远高于全国的平均水平。
作为一名心血管专科医师，我和许多同道共同经历了过去三十年学科快速发展阶段。为了下一步走得更好更稳，我也一直在思考究竟如何在管理上实现更大的突破。个人认为，可能我们已经到达该放慢速度、调整思维观念和认知的阶段。因此无论是我院胸痛中心的成立，还是单病种纵向管理模式的建立等，都是为了树立正确的医学观，最终为患者带来实实在在的获益。
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