稳定型心绞痛是一种最常见的冠心病类型，将近一半的缺血性心脏病是慢性稳定型心绞痛。经皮冠脉介入治疗（PCI）作为冠心病的一种里程碑式的治疗方法，最早应用于慢性稳定型心绞痛患者。此后随着介入治疗技术的进步以及支架的不断改进，PCI治疗的适应证也在不断扩展，从简单病变到复杂病变，从单支到多支血管病、左主干病变，从稳定的心绞痛患者到高危、不稳定的急性冠脉综合征患者。
在PCI治疗适应证不断扩展的同时，人们对稳定型心绞痛的治疗也有了进一步的认识。时至今日，在介入治疗已经走过了近30年之后，稳定型心绞痛的治疗策略选择和指南推荐都较过去发生了很大的变化。
一、概念及治疗目标
稳定型心绞痛是指近2月内心绞痛发作的频度、程度、性质、诱发因素或缓解方式无显著变化，且近期无心肌损伤证据的一类心绞痛。与急性冠脉综合症（ACS）不同的是，这种胸前区的不适或疼痛，可经休息或舌下含服硝酸甘油迅速缓解，心肌酶学检测也无异常发现。往往这类患者的一支或多支冠状动脉存在狭窄，狭窄的程度通常大于50％。
稳定型心绞痛的治疗目标有三个：一是预防心梗和死亡，以延长寿命；二是缓解心绞痛症状和发作频率，以改善生活质量；三是降低动脉粥样硬化进展的风险。预防死亡是稳定型心绞痛治疗的最重要目标。因此，能否有效预防死亡是选择治疗策略的主要依据。
例如，有严重左主干病变的冠心病患者首选冠状动脉旁路移植术（CABG），最主要考虑的是CABG能延长寿命；而对于很多轻微、单支血管病、左室功能正常的病人，药物治疗、PCI和外科手术都能达到很好疗效，最终治疗方案的选择常依据治疗反应和能否预防心梗和猝死。
二、稳定型心绞痛的PCI治疗
稳定型心绞痛的治疗可简单地归为两类：血运重建和药物治疗。其中，血运重建包括PCI和CABG。而药物治疗方面，强化降脂治疗及强化抗血小板治疗等方面的进展，使药物治疗的效果大为改善。
大量的研究证实，PCI用于治疗急性冠脉综合征（ACS）患者，能显著改善患者后，减少心血管事件的发生；但是对于稳定型心绞痛患者，PCI的治疗地位仍有争议。
年公布的COURAGE研究使得人们对于稳定型心绞痛的介入治疗又有了进一步的认识。COURAGE研究对药物治疗与药物联合PCI的疗效进行了对比。例稳定型心绞痛患者随机分为两组，第一组患者接受最佳药物治疗，第二组患者在对罪犯病变予PCI后（主要是裸金属支架）联合药物治疗。
结果显示，最佳药物治疗联合PCI并不能为患者带来更多益处。平均4.6年的随访发现，PCI组和最佳药物治疗组主要心血管事件(全因死亡或非致死性心肌梗死)的发生率分别为19.0％和18.6％（P=0.62），两种治疗策略的主要心血管事件并无显著差异。但是，两种治疗策略都有效缓解了心绞痛症状，提高了患者的生活质量。
COURAGE研究给了广大心血管医生一个启示：对于冠心病患者，规范的药物治疗应引起更多的重视。规范的药物治疗是所有冠心病治疗的基础，控制冠心病的易患因素、积极有效的二级预防和改善心肌和血管的活性与重构的治疗，可以大大减少微创介入和外科手术治疗的病例数，提高远期生存率。
因此，PCI主要应用于最佳药物（两种药物）治疗后仍有症状，有明确较大范围（左心室＞10%）心肌缺血证据，以及不能耐受药物治疗的稳定型心绞痛患者。
三、中国经皮冠脉介入治疗指南（）对慢性稳定性冠心病血运重建策略选择的推荐
表1稳定型冠心病血运重建指征推荐
冠心病程度（解剖/功能）
推荐类别
证据水平
针对预后
左主干直径狭窄＞50%a
I
A
前降支近段直径狭窄＞70%a
I
A
两支或三支冠脉直径狭窄＞70%a，
且左心室功能受损（LVEF＜40%）a
I
A
大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）
I
B
单支畅通冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发
的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳
I
A
a:冠状动脉直径狭窄＜90%，并有缺血证据，或FFR≤0.8；LVEF：左心室射血分数
表2稳定型冠心病血运重建方法推荐
冠心病程度（解剖/功能）
PCI
CABG
推荐类别
证据水平
推荐类别
证据水平
无前降支近段病变的单支或双支病变
I
C
IIb
C
存在前降支近段病变的单支病变
I
A
I
A
存在前降支近段病变的双支病变
I
C
I
B
左主干病变
SYNTAX评分≤22分
I
B
I
B
SYNTAX评分22~32分
IIa
I
B
SYNTAX评分≥32分
III
B
I
B
三支病变
SYNTAX评分≤22分
I
B
I
A
SYNTAX评分≥22分
III
B
I
A
治疗建议分类：
Ⅰ类：指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
Ⅱ类：指那些有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用/有效。
Ⅱb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效。
Ⅲ类：指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗。
证据级别：
证据级别A：资料来自多中心大规模临床随机试验或荟萃分析。
证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验。
证据级别C：只是专家们的一致意见，病例研究或标准治疗。
在稳定性冠心病血运重建策略选择方面，由于药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，指南提高了中低危病变行PCI治疗的推荐等级，并建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为治疗决策的依据。
对于存在前降支近端病变的单、双支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的(Ⅱa，B)分别提升至(Ⅰ，A)和(Ⅰ，C)，与CABG相当;对于SYNTAX评分≤22分的低危左主干和三支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的(Ⅱa，B)提升至(Ⅰ，B)，与CABG相当；对于评分在22分到32分之间的中危左主干病变，PCI治疗的推荐等级由原来的倾向于无效(Ⅱb，B)提升至倾向于有效(Ⅱa，B)；但对于SYNTAX评分＞22分的高危三支病变以及评分＞32分的高危左主干病变，仍推荐行CABG。
四、小结
当冠心病的介入治疗发展了近30年后，我们又重新认识了稳定型心绞痛。不断涌现的循证医学证据表明，在适合行PCI治疗的条件下，病情加重的冠心病患者获益更大，不仅能改善患者的生存，而且能有效减少心血管事件。COURAGE研究使我们重新审视稳定型心绞痛患者的治疗策略选择，在不排斥介入治疗的前提下，要重视基础和强化药物治疗。这种认识的进步并不意味过去的治疗错误，而是突现了对稳定型心绞痛治疗策略考虑的成熟，是冠心病治疗的又一进步。
来源
1.BMJ.Feb5;:i.
2.中国经皮冠状动脉介入治疗指南.
3.朱国英.治疗稳定型心绞痛:指南有何推荐？中国南方国际心血管病学术会议,.
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