王宁夫
撰写
王宁夫（医院心脏中心/心脏康复中心）
责编
闵俊
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慢性稳定性冠心病（sCAD）患者心脏康复治疗的主要场所是在社区、公共场所和家庭；因而，社区医生的指导十分重要。笔者就社区医生如何指导sCAD患者进行运动康复治疗，并结合中国相关指南谈谈个人体会。
运动健康治疗前的初次评估
（1）诊断评估
sCAD诊断标准：①具有典型或不典型心绞痛症状。劳累时发生胸骨体上段或中段后方的压榨性疼痛或闷胀不适或窒息感，可以波及心前区，放散到左肩、左上肢前内侧或无名指和小指，或放射到咽喉、下颌或牙齿；少数放射到腰部或上腹部，伴消化道症状；休息时缓解，症状持续在1～5min，服用硝酸甘油片可以缓解。②心绞痛发作时平静心电图或动态心电图检查，见以R波为主导联出现ST段压低、T波平坦或倒置、传导阻滞、心律失常；或心电图可见陈旧性心肌梗死图形；心电图运动试验或药物负荷试验阳性，或心肺运动试验阳性。③具有冠状动脉（冠脉）严重粥样硬化或管腔狭窄大于50%的解剖证据，检查方法包括选择性冠脉造影、冠脉内超声或光学相干断层扫描、冠脉内压力导丝测定、放射性核素心脏显像、核磁共振心肌显像、冠脉CT血管造影显像或电子束CT。
隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：有冠脉严重狭窄引起心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血所致的心绞痛症状。
缺血性心肌病诊断标准：①有严重冠脉粥样硬化性的证据而且可以排除其他器质性心脏病所致心脏扩大、心力衰竭、心律失常；②心脏超声显示心脏扩大以左心室扩大为主，收缩功能下降。
（2）病例资料
病例资料：①心血管危险因素询问和调查：体质量指数、高血压、糖尿病、高脂血症、肾脏病、吸烟、饮酒、心血管病家族史；②相关病史：既往冠脉血运重建治疗、起搏器治疗、卒中、下肢血管疾病（静脉和动脉）、外科手术及其他心血管疾病史。
心绞痛症状严重程度评估：加拿大心血管病学会（CCS）将劳力性心绞痛严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常生活时无症状。②Ⅱ级：日常活动稍受限制，一般体力活动，如常速步行1.5～2.0km和上三楼、上坡等时出现心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受限制，较日常生活轻的体力活动，如常速步行0.5～1.0km和上二楼、上小坡等时即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动（室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时也发生心绞痛。
心功能不全严重程度评估：根据纽约心功能（NYHA）分级标准分为Ⅰ级到Ⅵ级。
运动能力评估：①6min步行试验；②代谢当量，是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标，以正常安静时坐位时消耗的能量为1.0代谢当量，是评价心肺功能的重要指标。
心理评估：首先，评估患者心脏康复治疗的意愿。患者的意愿可分为强烈、中等、较弱、缺乏。其次，通过问诊初步判断患者有或无焦虑症状。
抗心肌缺血药物治疗评估：①抗血小板药物治疗；②硝酸酯类药物治疗；③他汀类药物治疗；④β受体阻断剂使用；⑤心脏代谢治疗药物；⑥中成药物辅助治疗。
相关疾病的治疗评估：①高血压患者血压是否达标；②糖尿病患者血糖是否达标，高血脂患者血脂如低密度脂蛋白胆固醇是否达标；③心力衰竭患者的利尿剂使用情况，有无电解质紊乱；④心律失常患者的抗心律失常药物使用情况，是否正在使用胺碘酮或心律平等药物；⑤华法林治疗的患者，要观察凝血功能改变。
运动康复治疗的适应证、禁忌证
（1）适应证选择
①sCAD患者的临床状况稳定，静息状态下无心慌气短症状，无明显双下肢水肿，无感冒、咳嗽、发热、腹泻等并发症。②没有严重的室性心律失常、不稳定型心绞痛，以及过去1个月中无心力衰竭恶化的症状和体征。③药物治疗方案已经确定，没有任何药物不良反应，暂时不需要调整用药的种类和剂量。④窦性心律患者运动的安全性、可控性良好；病态窦房结综合征的患者应先安植永久性起搏器，然后再行康复治疗；心房颤动不是运动锻炼的禁忌证，但静息心率要控制在次/min以内。⑤稳定性缺血性心脏病是最常见的适应证，不稳定缺血性心脏病经过有效血运重建也可纳适应证。⑥冠脉病变合并慢性心力衰竭，目前被认为是运动锻炼的适应证，因为相对于运动锻炼的潜在危险来说，获益远远大于运动的风险。
（2）禁忌证
社区心脏康复治疗暂时的禁忌证包括：①不稳定型心绞痛或急性冠脉综合征发生1个月内。②未控制的心律失常且引发症状或存在血液动力学障碍。③急性心力衰竭发作。④慢性心力衰竭失代偿期，心功能Ⅳ级。⑤三度房室传导阻滞。⑥急性非心原性疾病，如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进。⑦严重贫血未纠正。⑧患者不能配合。⑨冠心病危险分层为高危者。从社区正规心脏康复治疗的安全性方面考虑，相对禁忌证包括：①左主干狭窄或类似情况，如肥厚性梗阻型心肌病。②重度狭窄性心脏瓣膜病。③电解质异常。④心动过速或过缓。⑤心房颤动且心室率未控制，心率次/min。⑥未控制的高血压[收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）和/或舒张压mmHg]。⑦运动系统功能障碍影响平衡者，或6min步行距离m者。
运动处方的制定和实施
（1）制定运动处方的原则
运动处方的制定原则包括：①个体化原则，因人而异：在制定运动量和选择运动方式时要充分考虑到年龄、性别、疾病、病情、心理、体质及社会和家庭等因素的影响。②以心血管获益为目的：以改善和提高心血管有氧运动能力为主，以改善神经、肌肉运动、关节等运动能力为辅。③循序渐进：从小运动量开始，逐渐加大运动量至最大耐受量。一般从患者最大运动耐量的30%～50%开始，维持在50%～80%。④简便、安全、有效：康复治疗过程中尽量避免患者发生肌肉、关节、韧带损伤，或摔倒，或诱发加重病情的情况。⑤冠心病危险分层轻危者可以在无监护条件下锻炼；中危患者在医护人员或家人监护下锻炼；高危患者延迟锻炼，以药物治疗和门诊随访为主。
（2）运动处方
运动处方的内容包括运动类型、运动频率、运动时限、运动强度4个方面：①运动种类：有氧运动、阻力运动、柔韧性运动。早期（第一疗程）以有氧运动为主，有氧运动属于非阻抗运动，包括步行、骑自行车、慢跑、太极拳、跳舞、做操、低速度游泳等。第二疗程时可以考虑增加运动强度，适度选择阻抗运动，包括快走、快跑、踏车、上楼、爬坡、游泳等。②运动频率：每周3～5次为最佳。③运动时间：30～60min，包括热身运动、整理运动时间和恢复阶段。④运动强度：运动强度因人而异，计算方法包括心率计算法、靶心率计算法、6min步行试验计算法和简易计算法。
（3）运动康复治疗实施
①sCAD患者运动前的安全评估：患者的一般状态、心率、呼吸、脉搏、血压；饮食状况，有无腹泻、脱水、饥饿等情况；心肺功能、心理和情绪；关节、肌肉有无酸痛不适；服饰及鞋袜是否适宜；室内环境、温度、湿度，地板是否有水，避免患者滑倒。②热身运动：自由运动、散步、做操、关节活动、肌肉放松，10～15min有氧运动。③运动中监护：心率是控制运动量的最好指标，事先必须了解患者的最大心率，控制心率。血压是监控运动的安全性指标，运动时或运动后即刻血压升高是正常现象，收缩压升高10～20mmHg，舒张压升高5mmHg或不变比较理想。如果运动后收缩压降低、脉压缩小，表明运动超负荷，因尽量避免这种情况发生。呼吸频率监测对于合并心力衰竭或呼吸系统疾病患者十分重要，必要时同时监测血氧饱和度。运动时血氧饱和度降低表明运动负荷过度。纠正不正确的运动动作；讲解运动要领，适当修正运动处方；评估效果和进步，鼓励患者继续努力。④恢复阶段：避免突然停止运动，应该逐渐减少运动强度，经过3～5min慢走后再停止运动；及时擦汗、保暖；在休息20min后洗浴。
疗程结束后总评估
运动康复治疗共2个疗程，每个疗程3个月。
评估：
（1）每个疗程结束后要进行一次系统性评估，其方法同康复治疗前。（2）第二疗程结束进入自我康复阶段。
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