课目：常见急症救护
目的：通过该内容学习使学员能初步了解常见的、突发性的、较危急的一些症症。并学会在现场能正确地施行院前急救处理，以给院内急救赢得时间，避免患者二次伤害。
内容：
1、休克
2、晕厥
3、急性冠脉综合症
4、猝死
5、脑血管意外
6、糖尿病急症
时间：X小时
要求：本内容为常见紧急症状救护，内容较多，理论性强，希望全体学员做到认真听讲，用心学习，学会鉴别判断，在现场能采取正确措施，及早处理。
授课实施
刚才，我结合图片给大家介绍了几个案例，这几个案例都是典型的意识障碍。也许在座的有人也遇到过，意识障碍是日常生活中十分常见的急病，但是，当我们遇到时，往往无从下手，不知道怎么去抢救。今天，我和大家一起来了解一下几种常见的意识障碍及其抢救方法。
根据病情的严重程度，意识分为四级：
I级——这是最轻的，主要表现为伤病员嗜睡，处于持续睡眠状态，但能唤醒，并能用言语或运动作出反应。
II级——伤病员处于昏睡状态，需要较强的刺激方能唤醒，且言语、运动反应较少，刺激停止又迅速进入睡眠状态。
III级——表现为浅昏迷，对声音、强光等刺激均无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，但伤病员呼吸、心率和血压等生命体征平衡。
IV级——这是最严重的一级，伤病员进入深昏迷，对外界各种刺激均无反应，即使是伤害性刺激的躲避反应也消失，生命体征常有改变。
那么，具体的症状有哪些呢？下我们，我请一位同学来回答一下（请一位同学回答）
好，回答地不错，基本上把意识障碍的症状答全了。
由于意识障碍涉及很多疾病，根据导致伤病员意识障碍的病因不同，可表现为以下四种情况：
1、剧烈头痛
2、低热
3、高热
4、精神症状
当我们遇到这类伤病员时，要注意哪些方面呢？这对我们开展现场急救和后期的院内抢救都将起到非常重要的作用。
遇到意识障碍的伤病员时，首先要对其进行初步了解和检查，观察伤病员的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征和气道通畅情况，确定病情的严重程度。在这里有几种比较特殊的情况需要我们掌握的，也是我们判断造成意识障碍主要病因的重要渠道，这也是长期医学实践的总结。
一是查看是否因头部外伤引起的意识障碍；
二是查看有无皮肤、黏膜异常引起的意识障碍，如皮肤淤点、淤斑常见于流行行脑膜炎、败血病、血液病等，口唇呈樱桃红色常见于一气化碳中毒，皮肤潮红常见于感染性疾病及酒粮中毒；
三是查闻伤病员呼出的气体有无特殊气体，如：烂苹果味则常见于糖尿病酮症酸中毒；氨味则可能为肝昏迷；尿臭味则要考虑尿素症；大蒜则提示有机磷农药中毒。
所有，遇到意识障碍的伤病员必须遵守以下现场救护原则：
（1）保持气道通畅，如有呕吐，要将伤病员头部偏向一侧，以避免呕吐物误吸；
（2）给气，有条件时可给予吸氧，在室风无条件吸氧时可将门窗打开，保持空气清新；
（3）拨打急救电话，迅速医院抢救治疗。
刚才，我给大家简要介绍了意识障碍的基本情况及救护原则，下面，我着重围绕6种常见急症进行具体讲解。
一、休克
休克是急性微循环或氧合代谢障碍的全身反应综合症，是一种复杂的病理生理过程，具体表现为有效血循环量减少，血压，是临床上常见的一种危重综合症。
（一）分类（根据产生原因分类）
1、低血容量性休克
各种大出血、失水（呕吐、腹泻、肠梗等）、失血浆（大面积烧伤、腰腹部外伤）等，使血容量急剧减少；
2、心源性休克
由于心脏排血功能低下所致。常经发于心梗、急性心包填塞各种心肌炎、严重心律失常、心衰等；
3、感染性休克
各种病原体、毒素等引起的严重感染；
4、过敏性休克
机体对一些药物或生物制口过敏。如：PG、TAT等；
5、神经源性休克
伤外、剧痛、麻醉意外等。由于神经作用使周围血管护张，有效血循环减少；
（二）临床表现
1、意识：初期躁动不安，抑郁冷漠、昏迷；
2、呼吸：深而大——浅而速——呼吸窘迫；
3、皮肤：苍白、湿冷；
4、脉搏：增速可达以上；
5、血压：下降至80以下，原有高血压者收缩压下降20%以上，脉压小于30mmg（4.0Kpa）
（3）初步诊断
归纳为：一门、二看、三摸、四听、五试验
一问：病史
二看：肤色、表情（神志）
三摸：脉搏、皮肤湿度、温度
四听：血压、心音
五试验：具备条件的，可做毛细血管充盈试验
（四）现场急救
原则：尽早开始
1、体位：休克位，心源性有气急者半卧位
2、保暖
3、搬运时轻抬轻放，尽量少翻动
4、有条件吸氧
5、有条件立即开通静脉通道补液，无条件者可给患者口服淡盐水
6、医院
本课要点：尽快诊断、尽早处理、立即送院
问题：
1、什么是休克？
2、如何采用简单、快速、可靠右的方法判断休克？
二、晕厥
晕厥是一种突发、短暂而完全性意识丧失的症状，俗称“昏倒”。该病是一时性或局部脑供血不足及缺氧引起的，可逆性大脑皮层动通紊乱所致，及时处理能自行恢复，多不岛国后遗症。但心源性昏厥如不及时治疗死亡率很高。
（一）常见病因分类
1、血管运动失调性晕厥（常见）
（1）血管抑制性晕厥：因各种刺激引起的反射性外因血管扩张而产生一时性脑缺血造成
（2）直立性低血压
（3）颈A窦综合症（少见）
2、心源性晕厥：急性心源性脑缺氧综合症
3、神经精神性晕厥：癫痫（数秒）高血压脑病、癔病、蛛血等
4、低血糖晕厥：严重者昏迷
5、失血、失水，严重者昏迷
6、排尿性、剧咳等（少见）
（二）初步诊断
突发面部苍白、神志丧失、瘫倒，先多伴有头晕、心慌恶心、软弱、出冷汗等先兆症状，意识丧失持续数秒至数分钟，自然清醒（无任抽搐与尿失禁）
（三）现场处理
1、平卧同时解开衣领，保持空气流通
2、保暖、安静
3、可刺激人中、百会、十宣、内关
4、根据病因对症处理
5、密切监护：特别是心源性者，一旦摸不到脉搏、呼吸停止立即CPR
问题：
老人起夜易造成直立性低血晕厥或摔倒，应如何预防？
三、急性冠脉综合症（ACS）
急性冠脉综合症是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉硬化是其病理基础。
（一）分类
1、不稳定性心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死，75%（血栓以血小板为主，白色血栓）血管腔末完全闭塞
2、ST段抬高的心肌梗死，25%（血栓以纤维蛋白为主，红色血栓）血管完全闭塞
（二）初步诊断
1、冠心病史或冠心病易发因素
2、心肌缺血临床表现：心绞痛15秒（劳累后，1个月内）；硝酸甘油不能缓解；静息性心绞痛包扎卧位心绞痛。胸痛是ACS诊断重要依据之一，但也有少数无痛或疼痛部位不典型
3、也可有休克
4、心动能不全
5、心律失常
6、EKG表现
（三）现场处理
1、吸气（或移至空气流通之地，解开衣领）
2、安静、制动
3、舌下含硝酸甘油
4、有条件开通静脉通道
5、医院
问题：
1、心便的黄金抢救时间是多少？
2、年国际复苏指南建议采用MONA方针，具体内容是什么？
3、预防ACS的两个ABCD是什么？
四、猝死
健康人或已知有疾患但病情处在稳定状态之人在短时间内突然死亡称猝死。
（一）初步诊断
无神智、无心跳、无呼吸、瞳孔放大、面色紫红或苍白、EKG呈一条直线、BP=0
（二）诱发因素
冠心病、三高症，精神紧张、情绪激动、剧烈活动、气候寒冷、饱食、触电、溺水、严重创伤等
（三）现场急救
CPR
问题：
1、WHO规定突然死亡在多少称猝死？
2、心脏病患者在多少时间内死亡称心脏猝死？
五、脑血管意外
俗称“中风”，分两类：出血型和缺血型
（一）出血型（20%）
1、脑出血
（1）病因：高血压合并动脉硬化、先天性血管畸形、动脉瘤、血液病、梗死性出血、肿瘤出血、抗凝药导致出血、脑淀粉样血管平凡；
（2）临床表现：中、老年多见；发病突然，多在白天，情绪激动时，突然用时时；意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、失语、尿失禁；血压明显升高。
另根据出血部位不同表现不一：
（1）内囊出血：意识障碍明显、偏瘫、偏盲、偏身感光障碍
（2）主侧半球出血：伴失语
（3）丘脑出血：昏迷及偏瘫
（4）桥脑出血：深度昏迷、针尖瞳孔、双侧偏瘫、高热
（5）延髓出血：迅速死亡
（6）小脑出血：意识清、突发眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调、眼球震颤等
（7）脑室出血：剧烈头痛、呕吐、昏迷、高热、脑膜刺激症
2、蛛网膜下腔出血
（1）病因：颅内A瘤、动/静脉畸形、高血压动脉硬化、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管；
（2）临床表现：任何年龄均可发病；起病急，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因；意识障碍、头痛、呕吐、头晕、抽搐；少数患者有幻觉、定向障碍、头晕、颈背或下肢痛。
（二）缺血型（80%）
脑梗死
1、病因
脑血栓形成：动脉硬化，各种动脉火，结缔组织病
脑栓塞：心源性栓子（风心、房颤、恶心），非心源性栓子（大动脉硬货、长骨骨折的脂肪栓子，各种病因的空气栓子）。
2、临床表现
脑血栓多见于50-60岁及以上；常有高血压、冠心病、糖尿病；多在静态时发生；通常意识清楚、生命体征平衡；当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞时意识可不清甚至脑疝形成。
脑栓塞80%来源于颈A，15%来源于心脏；年龄跨度大；安静活动时间均可发生；发病急、数秒、数分钟症状可达高峰；意识障碍严重，可有癫痫样发作。
另根据动脉闭塞部位不同表现也不一。
3、判断（简易判断）
眼、指鼻尖、舌、抓手指、抬大腿、确诊靠CT。
（三）现场处理
1、有意识障碍者保持呼吸道通畅
2、搬运时保护头部、防止再次伤害
3、医院进行救治
问题：
1、如何进行小中风的简易判断？最易忽视的症状是什么？
2、对“三高”患者体检时应增加什么项目？
3、老人冬锻炼应遵循什么原则？
六、糖尿病急症
最常见有三种：糖尿病酮症中毒、糖尿病、糖尿病低血糖昏迷
（一）糖尿病酮症中毒
病因：当糖尿病患者体内有效胰岛素严重缺乏时，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱，使机体内有机酸和酮体聚积，造成急性代谢性合并症。
诱因：（1）多见于不恰当的中断胰岛素治疗；（2）或未经恰当治疗的初诊糖尿病患者；（3）精神因素诱发。
（二）糖尿病低血糖昏迷
1、低血糖
空腹低血糖：男性2.8mmo/L、女性2.24mmo/L
定义：低血糖为生化异常，不是一种疾病。凡是因某种原因使血糖下降至正常值下，引起了高度神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称低血糖。严重时昏迷。
2、糖尿病低血糖
糖尿病患者使用胰岛素或使用降糖药不当引起的低血糖症。往往与进食威海、进餐时间延迟、剧烈体力活动、运动、孕妇有关。
3、常见糖尿病性昏迷的鉴别诊断
糖尿病酮症中毒
糖尿病低血糖昏迷
病史
1.知或不知糖尿病史
2.有诱因
3.起病缓，1-数日逐渐软弱、迷糊甚至昏迷
4．恶心、呕吐、厌食、腹痛、口渴、多尿
1.已知糖尿病史，正在治疗中
2.有引起低血糖的原因（药物过量、未进食、运动过度）
3.起病急、昏迷前可有头痛、兴奋
4.有饥饿感、心慌
体检
1.呼吸加深、加速
2.脱水症状明显
3.脉搏细速，血压降低
1.呼吸正常
2.无脱水症状
3.脉搏饱满，血压正常
4.手/足颤抖、面色苍白、多汗，严重可痉挛、昏迷
体验
尿糖+++
尿酮+++
血酮↑
CO2结合力↓
血糖↑↑↑
0
0
正常
正常
2.8mmo/L
紧急处理（尽快鉴别诊断）
1.立即进院
2.补充胰岛素
3.水电酸碱平衡治疗
1.迅速补充糖水
2.神清后立即进食
3.对症处理
总结：
糠尿病为我国常见病，目前据报道：“在成人中高于高血压数量”。应及早诊断，正规治疗，能防止许多并发症的发生，糖尿病的预防十分重要，只有坚持正规治疗较好。
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