本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，19（6）：~
作者：周珊珊，张弢，田淬，李彦华，陈韵岱，田峰*单位：医院第一医学中心心血管内科，北京_摘要
目的探讨合并慢性肾功能不全的心绞痛患者的冠状动脉介入(PCI)治疗中应用血管内超声(IVUS)替代碘对比剂的可行性。
方法入选慢性肾功能不全合并不稳定性心绞痛患者51例，分为常规治疗组和IVUS指导组。常规治疗组使用碘对比剂，按照常规操作完成手术；IVUS指导组不使用碘对比剂，依据IVUS检查结果完成PCI治疗。主要终点为IVUS替代造影剂指导PCI治疗的成功率，次要终点包括患者PCI术后肾脏功能变化、并发症发生率、心绞痛缓解情况等。采用SPSS18.0软件进行数据分析。
结果51例患者中，常规治疗组30例，IVUS指导组21例。2组均成功完成PCI手术，手术成功率和操作成功率差异无统计学意义。2组术前的估算肾小球滤过率(eGFR)[(46.3±20.4)和(39.7±13.2)L/(min·1.73m2)，P=0.]和血肌酐(SCr)[(.2±57.4)和(.3±44.3)μmol/L，P=0.)差异无统计学意义。常规治疗组术后24hSCr值较术前显著升高[(.3±.9)和(.2±57.4)μmol/L，P=0.]，对比剂肾病发生率显著高于IVUS指导组(37%和0%，P0.)。IVUS指导组术后24hSCr值比常规治疗组显著降低[(.6±41.9)和(.3±.9)μmol/L，P=0.]。
结论心绞痛合并慢性肾功能不全的患者，有选择性地使用IVUS替代碘对比剂完成冠状动脉血管病变的评估和介入治疗是可行的。
碘对比剂是进行血管造影成像的基本诊断用药，对比剂肾病(contrast-inducednephropathy，CIN)是慢性肾功能不全患者经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention,PCI)治疗的严重并发症[1]。研究表明，CIN与碘对比剂的用量成线性关系[2]，减少碘对比剂的使用剂量即可降低CIN的发生率。合理的水化治疗也可以减少CIN的发生率[3,4]，零对比剂PCI(Zero-PCI)是一种预防慢性肾功能不全患者CIN的新方法，Ali等[5]报道了应用血管内超声(intravenousultrasound,IVUS)或者血流储备分数指导肾功能不全患者Zero-PCI的经验，在进行PCI治疗前先使用较低剂量的造影剂造影明确冠状动脉病变情况，后续的介入治疗不再使用造影剂，因此并不是严格意义上的Zero-PCI。不使用造影剂的PCI要求术者对冠状动脉的解剖结构和血管走行要非常熟悉，并熟练掌握IVUS等影像技术，以准确评估病变和指导治疗，其可行性和实用性亦需要进一步的研究予以明确。笔者拟探讨在合并慢性肾功能不全的心绞痛患者的PCI手术治疗中应用IVUS替代碘对比剂的可行性。
1对象与方法
1.1研究对象
连续入选8年1月至9年12月在医院住院治疗的慢性肾功能不全合并不稳定性心绞痛患者。入选标准：(1)年龄80岁；(2)慢性肾脏病分期2或3期；(3)至少1个月前做过冠状动脉CT或者造影检查，并能提供冠状动脉图像；(4)左室射血分数≥40%；(5)单支病变或者双支血管A型病变；(6)同意PCI治疗并签署知情同意书。排除标准：(1)急性心肌梗死；(2)正在接受血液透析或腹膜透析；(3)每日尿量0ml；(4)左主干病变；(5)慢性闭塞病变；(6)中度以上钙化病变；(7)重度扭曲、成角病变；(8)桥血管病变；(9)需要置入双支架的分叉病变；(10)多支、弥漫性长病变；(11)患者不同意参加该研究。采用随机数字表法将患者随机分为2组：常规治疗组和IVUS指导组。常规治疗组手术过程中使用碘对比剂，IVUS指导组整个手术过程中不使用碘对比剂，如果术中因并发症等原因需要使用碘对比剂造影，则该例患者退出IVUS指导组，转入常规治疗组。
1.2PCI操作过程经右侧桡动脉或股动脉路径，由经验丰富的术者完成手术。所有患者术前6h开始给予生理盐水水化并持续24h，阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d抗血小板药物治疗，术中给予肝素80IU/kg抗凝。使用的碘对比剂为威视派克。
IVUS指导组：术前认真分析患者冠状动脉造影或CT等影像资料，确定冠状动脉开口位置、罪犯血管及病变，制定PCI手术策略。透视下将指引导管送达主动脉窦，在动脉压力监测下调整指引导管到达冠状动脉开口。将一根工作导丝通过病变送达靶血管远端，另一根工作导丝放置在靶血管病变的远端或者近端的血管分支内，作为介入治疗过程中球囊或者支架定位的参考标记。应用iLabIVUS影像系统(波士顿科学，美国)对靶血管成像检查，检查前冠状动脉内注射硝酸甘油μg，将IVUS导管在扫描状态下缓慢推送到血管远端，然后回撤和记录，回撤速度为0.5mm/s。分析IVUS图像，确定靶血管和靶病变、病变长度、球囊和支架直径、支架长度以及置入的着床区。支架置入后再次进行IVUS检查以评估治疗效果。手术成功的标准为支架膨胀和贴壁良好、支架两端无夹层或血肿、患者无不适症状并且血流动力学稳定。治疗期间患者出现持续胸痛、血压下降、新发的心电监护导联ST段或T波改变、怀疑并发症等，需要注射造影剂明确冠状动脉血管情况，患者将自动转至常规对照组。本组介入治疗成功的患者，由于法律问题，在手术结束时使用≤5ml造影剂进行1个投照体位的冠状动脉造影，以记录介入治疗结果和判断是否有并发症。常规治疗组：按照术者习惯常规操作完成手术。
1.3观察指标及研究终点(1)主要终点：IVUS替代造影剂指导介入治疗的成功率。(2)次要终点：患者术后肾脏功能变化、并发症发生率、心绞痛缓解情况等。
1.4统计学处理使用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计数资料采用例数(百分率)描述，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差描述，正态分布的计量资料组内和组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料组内比较采用Wilcoxon符号秩(WilcoxonSignRank)检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者基本资料共计入选51例患者，常规治疗组30例，IVUS指导组21例。IVUS指导组年龄大于常规治疗组，但差异无统计学意义(P=0.)。2组慢性肾脏病患病时间差异无统计学意义(P=0.)，常规治疗组术前估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR)(P=0.)和血肌酐(serumcreatinine，SCr)(P=0.)均高于IVUS指导组，但差异无统计学意义。2组患者均给予标准方案的水化治疗，常规治疗组的造影剂用量显著高于IVUS指导组(P0.；表1)。
表12组患者的一般资料
Table1Clinicalcharacteristicsofpatients
CKD:chronickidneydisease;eGFR:estimatedglomerularfiltrationrate;PCI:percutaneouscoronaryintervention;SCr:serumcreatinine;BUN:bloodureanitrogen.
2.2手术成功率及肾功能变化IVUS指导组(图1)和常规手术组均顺利完成PCI术。IVUS指导组无手术失败而转组患者，手术成功率%，无并发症，术后心绞痛症状缓解(表2)。常规治疗组术后24hSCr较术前显著升高[(.3±.9)和(.2±57.4)μmol/L，P=0.]，IVUS指导组术后24hSCr较术前显著降低[(.6±41.9)和(.3±44.3)μmol/L，P0.]。术后24hSCr值在常规治疗组显著高于IVUS指导组[(.3±.9)和(.6±41.9)μmol/L，P=0.]。IVUS指导组在术后无CIN发生，常规治疗组发生率为37%，差异有统计学意义(P0.)。常规治疗组有60%患者的术后24hSCr值较术前升高10%以上，显著高于IVUS指导组。
图1应用IVUS代替对比剂指导PCI治疗
Figure1IVUS-guidedPCIwithzerocontrast
A:intravascularultrasoundimagingoftherightcoronaryarteryfromproximaltodistal,withnosignificantstenosis;B:intravascularultrasoundimagesoftheleftanteriordescendingarteryfromproximaltodistal,withmixedplaqueandmildin-stentrestenosis;C:severestenosisofdistalleftcircumflex;D:stenosisofleftcircumflexwassignificantlyreducedafterPCI.PCI:percutaneouscoronaryintervention.
表2手术成功率及肾功能变化
Table2SuccessrateofPCIandchangesofrenalfunction
PCI:percutaneouscoronaryintervention;SCr:serumcreatinine;CIN:contrast-inducednephropathy.
3讨论
研究发现，合并慢性肾功能不全并因心绞痛需要PCI治疗的患者，有选择性地使用IVUS替代碘对比剂完成冠状动脉血管病变的评估和介入治疗是可行的。
冠状动脉造影和PCI治疗过程中注射碘对比剂是进行血管显影的经典方法，CIN是碘对比剂最常见的副作用，在合并慢性肾功能不全的患者中更为常见。保护接受血液透析患者的残余肾功能有利于提高患者的生存率[6]，对于早期慢性肾功能不全患者的肾功能保护亦十分重要。因此，如何在保证冠状动脉清晰成像和PCI治疗安全的基础上尽可能减少或者避免使用碘对比剂，是临床面临的难题。IVUS可对冠状动脉血管清晰成像，用于评估冠状动脉病变的性质、管腔测量和指导冠状动脉PCI治疗[7]，也是替代碘对比剂进行血管评估的理想工具。本研究中使用IVUS替代碘对比剂指导PCI治疗取得了良好结果，在水化的基础上术后肾功能比术前尚有改善，表明在肾功能不全或者CIN高危患者中使用IVUS替代碘对比剂是预防PCI治疗后CIN的一种新方法，标准水化方案可进一步改善术后肾脏功能。由于整个手术过程中没有使用碘对比剂造影直观地确认病变，只是凭借术者经验操作和应用IVUS进行血管腔内确认，因此应用该技术有一定的前提条件：(1)既往做过冠状动脉评估，了解冠状动脉血管的解剖结构及血管走形，可判断冠状动脉开口位置；(2)需选择合适的指引导管；(3)熟练掌握IVUS的使用技巧和测量；(4)PCI经验丰富，依据既往血管走行和血管解剖定位，能熟料调整导丝和介入器械；(5)依据IVUS测量结果选择球囊和支架，支架长度应略长于病变，以便于支架定位和完全覆盖病变；(6)术中密切
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