临床经过
患者，60岁，女性，主因“反复胸痛10余年，加重2天”入院。2年前因胸痛发作次数较前频繁，就诊于外院行冠状动脉造影检查提示：左主干+三支弥漫性病变，当时被评估已失去PCI及CABG治疗的最佳时机。虽然患者一直在接受冠心病二级预防治疗，但病情还是逐渐进展，反复发作，目前稍微体力活动时即发作心绞痛，经休息或口服硝酸甘油后胸痛缓解时间较前显著延长。入院心电图提示：窦性心动过缓，V1-V5及下壁导联ST段抬高，病理性Q波形成，T波双向。肌钙蛋白8.21ng/ml，考虑此次“急性心肌梗死，梗死后心绞痛”可能同时存在。入院后患者稍有活动，甚至进食均能诱发胸痛，需要临时含服硝酸甘油和镇痛治疗后方可缓解。该例为典型的难治性心绞痛，在目前PCI和CABG盛行的年代，因再灌注治疗有效改善了冠状动脉病变的心肌缺血，医院亦很少见。
分析及处理
当冠状动脉疾病发展到终末期，就给临床的救治工作带来了很大的难度，因为常规的治疗手段下不能有效控制病情恶化，患者仍易发作心绞痛。本例病案，在经过强化的抗心肌缺血和降低心肌氧耗等治疗后，能在进食及自行轻微体力活动时不再发作明显胸痛，病情得到了有效改善。然而，对本例患者，没有基础的高血压病及糖尿病，其冠状动脉病变为什么会发展到如此境地？想起前几周曾诊治过一例冠心病合并甲状腺功能减退症的患者，考虑到患者存在窦性心动过缓和血脂显著异常（在给予规范足程的调脂药物治疗后，此次入院时血脂指标较一年前无明显降低）；另外观察到患者的表情有点淡漠，追问病史，自诉平素怕冷，难道是“甲状腺功能减退症”？于是行甲状腺功能检查，各项指标提示“亚临床甲状腺功能减退症”诊断明确，即给予“优甲乐”替代治疗，患者胸痛症状逐渐缓解。
心得体会
（1）难治疗心绞痛的原因包括：冠状动脉弥漫性病变，多支多处血管狭窄，并存严重的心肾功能不全，存在明显的外周动脉粥样硬化等。临床医生不仅要能采用规范有效的治疗方案，而且要注意正确判断难治性心绞痛发生的根本病因。
（2）对于冠状动脉弥漫性病变来说，还应进一步寻根问底。多支冠状动脉病变以糖尿病患者多见，但临床上往往忽视了甲状腺功能减退这一重要线索。特别是亚临床甲状腺功能减退者，由于它往往缺乏甲状腺功能减退的典型临床症状及体征，因而不易被诊断。此例患者的心绞痛，虽然性冠状动脉造影提示多支及左主干病变，但却未积极寻找真正的病因，发病数年后才被确诊。查阅国外文献发现亚临床甲状腺功能减退症也是冠心病的独立危险因素，应该引起心血管科医生的重视。
（3）长期甲状腺功能减退的存在会明显影响血脂代谢等病理改变，也会长期掩盖冠心病的症状，导致患者就诊时常已有明显而广泛的冠状动脉狭窄，可能失去PCI或CABG的机会。所以，临床中对疾病的诊治，要拓宽思维，找出病因，针对病因采取最优化的治疗措施，才能有益于疾病的预后。
经典箴言
临床上，如果发现冠心病患者存在广泛的冠状动脉病变合并窦性心动过缓、明显的高胆固醇等改变，一定别忘了“甲状腺功能减退症”这个“神秘杀手”！
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