患者从胸痛到急诊做心电图，诊断为急性心肌梗塞后做介入，然后住院，这是最常见的急性心肌梗塞（AMI）的情形和临床表现；此外，若患者因胸痛至急诊科做心肺复苏，做完心肺复苏之后发生多脏器衰竭，则需更多生命支持；或者患者在院外发生猝死，这些情形均为心肌梗死的临床谱，需要急诊介入团队的高度重视。在NCF大会上，医院的楚英杰教授就急重症性心肌梗塞的急诊救治话题做了精彩的阐述。
AMI的患病率流行病学显示，美国患急性心肌梗塞（AMI）的人数为90万/年，其中有22.5万人死亡（院外死亡率为25%），在死亡的患者中，至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前，死亡原因多为心律失常。中国年CAMI研究显示，幸免院外死亡的患者，AMI的住院总死亡率为6.58%，并且半数患者死于心源性休克。从年至年的十年期间，中国AMI的死亡率持续上升，并且农村的死亡率超越城市（图1）。因此，面对AMI死亡率居高不下的严峻态势，应当强调尽早开通梗死相关血管，强调时间就是心肌，时间就是生命。
图1.中国心血管病报告
重症急性心肌梗死的提出
造成AMI死亡率居高不下的原因，一方面部分STEMI病重如龙卷风来不及抢救，少数STEMI势如暴风骤雨来势凶猛；另一方面急性心肌梗死有轻有重，虽然有各种危险分层，但对于重要的临床重症的标准不统一、繁杂，对危重程度强调不足、突出不够。因此，尝试用“重症急性心肌梗死”一词描述急性心肌梗死患者中病情极其严重的一组人群和情况；换而言之，是急性心肌梗死合并了并发症（心源性休克、泵衰竭、恶性心律失常、心脏破裂、呼吸衰竭等），但显然又是其中更为危重的情况。重症急性心肌梗死的定义和救治
重症急性心肌梗死的定义，是指急性心肌梗死诊断明确，器械生命支持被启动的危重情况。其中，器械生命支持包括非心脏性生命辅助装置（呼吸机、床边连续血液净化即CRRT、亚低温治疗仪等）、心脏辅助装置（IABP、Impella等）、心肺联合辅助装置（ECMO）。若因种种原因，病情所需的机械生命支持未被启动，则生命难以维持，临床常有以下表现：（1）心、肺、脑、肾等重要脏器功能急性、严重减退；（2）血流动力学不稳定，多巴胺用量大于15ug/kg/min和/或需要联合使用去甲肾上腺素等其它血管活性药物；（3）泵衰竭，Killips分级≥3级且药物难以控制；（4）恶性心律失常，药物、电治疗等传统手段难以控制。因此，这类患者生存的希望不仅在于尽快开通梗死相关血管，更在于强有力的生命支持，尤其是机械生命支持。
病例1
患者，男，75岁，以“胸痛伴呼吸困难5小时”为主诉急诊入院。既往有“肾病综合征”、“糖尿病”史。入院后神志模糊，呼吸浅慢，指脉氧75%。多巴胺20ug/kg/min，去甲肾上腺素0.7ug/kg/min，血压不升。于抢救间紧急气管插管，机械通气，自左股动脉植入IABP，多巴胺20ug/kg/min，去甲肾上腺素0.7ug/kg/min，血压升至90/60mmHg，将病人紧急转运至导管室，造影显示左主干至前降支病变处血流通畅。然后，将患者送至重症监护病房，在ECMO的支撑下，经10天左右的治疗，陆续将IABP、ECMO撤离，患者于春节期间出院回家。
病例2
患者，男性，67岁，以“突发心前区疼痛、呕吐3小时”为主诉入院。既往体健。入院后神志清，精神差，查体欠合作。血压67/46mmHg，心率75次/分。持续泵入多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，血压仍不能维持，波动在50-70/30-40mmHg。开始急诊介入诊疗，在穿刺过程中，患者血压不能维持，意识丧失。各种急救药物应用、人工心外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸的同时完成冠脉造影（图2）。经指引导管向左冠状动脉注入15mL替罗非班后，LAD前向血流恢复至TIMI3级，但患者心率逐渐减慢，血压持续下降，最终未能抢救成功。
图2.患者冠脉造影
小结
我们尝试用“重症急性心肌梗死”一词来描述急性心肌梗死患者中病情极为严重、需要启动机械生命支持的一组人群和相应临床情况。这组患者若能幸医院就诊已属不易，要想度过危险期并存活出院，需要诸多努力，首先急诊冠脉血运重建是这组患者存活的希望所在，其次自患者起病至完全稳定期间，随时都有可能需要给予生命支持，尤其是机械生命支持。急诊介入团队，除了需要具备高超的介入能力外，还需要具备良好的急诊急救和重症医学素养。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方
联系电话：