朗读：湛雅莎-医院
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缺血性J波的临床类型
（三）急性心肌梗死超急期的缺血性J波
急性心肌梗死，尤其伴ST段抬高的心肌梗死，常因红色血栓引起冠脉的完全性闭塞，进而引起长时间、严重的心肌缺血而导致较大面积的心梗。此时，程度不同的心肌坏死区域之间、坏死区与正常心肌，以及心肌坏死周围的缺血心肌之间，肯定存在机械、病理解剖学、生化功能、电功能等诸多方面的差异及离散，尤其电功能的异常与差异更为显著，造成急性心肌梗死患者的室颤阈值下降，室颤的发生率高达10%。而缺血性J波也一样，其不仅在急性心肌梗死时发生，而且出现的时间早，目前已和急性心梗时的超急期T波改变一样，两者都是急性心肌梗死超急期的心电图表现，有着十分重要的临床价值。图2-4-81例剧烈胸痛男性患者住院时的心电图图2-4-8患者男、78岁，因2个月前反复心前区剧烈疼痛而住院，该心电图能确定患者存在陈旧性前壁心肌梗死。而图2-4-9是同一患者2个月后再次剧烈胸痛时的心电图，并在Ⅰ、aVL、V?～V?导联都有形态怪异的QRS波。急诊室的医师急请心内科医生会诊时，患者突然发生了室颤伴阿斯综合征，随后的抢救过程中，由于除颤器到位太晚，有效电击的时间拖后太久，虽然室颤转复为窦性心律，但患者却发生了脑死亡，几日后患者死于循环和呼吸衰竭。图2-4-9同一患者2个月后再次剧烈胸痛时的心电图箭头指示缺血性J波痛定思痛。让我们讨论和分析图2-4-9出现的心申图改变。显然图2-4-9中V?～V?导联的改变与前几例心电图改变有相似之处，但又不完全相同。可以肯定这些心电图改变中，除ST-T改变外尚有缺血性J波的出现，与图2-4-8相应导联比较后，可以肯定图2-4-9的Ⅰ、aVL、V?、V?导联肯定出现了缺血性J波，而V?～V?导联除ST段下斜型抬高外，也同时出现高大的缺血性J波，这些代表心电极其不稳定的缺血性J波出现后，引起患者随后发生室颤，造成脑死亡和最终的死亡。患者心肌坏死生化标志物的检测结果表明，患者本次确实发生了一次新的心肌梗死，图2-4-9中缺血性J波是本次急性心梗时的超急期心电图改变。从图2-4-9能够看出，出现缺血性J波的心电图导联可以十分广泛，图形的变化程度也很大，有的导联单纯出现J波，有的导联伴有ST-T改变，进而构成Brugada波样的改变。如能结合病史，仔细分析和测量12导联心电图QRS波，尤其与对照心电图仔细比较，缺血性J波的诊断并不困难，重要的是医生要有清晰的诊断意识。图2-4-10同一患者胸痛发作时不同情况下的心电图A图中出现缺血性J波，随后其变低，甚至消失，但在当时除心电图有缺血性J波的表现外，直到图C才出现了典型的正后壁和下壁心梗的心电图表现。缺血性J波在B和C两条中几乎消失，图中可见广泛的ST-T改变我们再来分析一下图2-4-10，该患者男、28岁，因剧烈胸痛3h住院。图2-4-10A中除了Ⅰ和aVL导联有明显的J波外，没有更多的心电图异常。患者因怀疑存在冠心病心肌缺血而住院，住院后4h（图2-4-10B）和12h心电图并无改变，只是上述缺血性J波变低而不明显。24h后的心电图中（图2-4-10C），胸前V?～V?导联QRS波的振幅及形态发生了典型的改变，同时心肌生化标志物测定的结果及超声心动图的检查结果都证实发生了正后壁及下壁心肌梗死，左室射血分数仅40%，回旋支发出第一钝缘支后完全闭塞，随后做了PCI，患者病情得到很好的控制和恢复。从本例讨论可知。缺血性J波可以在急性心肌梗死时单独出现。不伴有ST-T的改变。而目有可能是心梗早期的唯一心电图改变。图2-4-10缺血性J波相当局限，只在Ⅰ和aVL导联J波明显，这可能与闭塞发生在第一钝缘支发出后有关。因此，缺血性J波有时对急性心肌梗死的早期诊断也有重要价值。综上，缺血性J波的心电图改变可在多种临床情况出现，包括急性冠脉综合征的急性心肌梗死、变异型心绞痛以及冠脉PCI中，可以推断急性心肌梗死时，心电图这一改变的发生率不会太低。-未完待续-来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社点在看，让更多人看见。
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