急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是冠状动脉性心脏病中最为危险的一组临床症候群，严重威胁患者的近期和远期预后，也明显增加社会经济负担。ACS核心的病生理机制是在冠脉不稳定斑块破裂、侵蚀或钙化结节的背景下，血小板在病变部位的黏附、聚集、激活，以及后续的血栓形成，最终导致管腔部分或完全闭塞，引起所供血范围的心肌缺血、损伤及坏死。随者近年来ACS相关临床研究的深入探索，大型随机对照研究结果的陆续公布以及指南的不断更新，ACS的治疗和管理日趋规范。其中经皮冠脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI），作为ACS治疗重要的血运重建手段，在高危患者中明显改善患者预后；同时，围术期的药物治疗以及辅助器械的应用也起到非常重要的作用。本文根据目前最新的临床研究数据和指南更新，对ACS患者经皮介入治疗中的策略选择、新型药物支架、围PCI期药物治疗（如抗栓和他汀）及辅助器械等一一进行介绍和讨论。
策略选择对于ACS患者介入治疗策略的选择和手术的时机，随着近年来大型临床研究的结果公布，已逐渐达成共识。对于非ST段抬高ACS（non-STsegmentelevationACS，NSTE-ACS）患者，根据临床表现、心电图改变、心肌损伤标志物检查以及GRACE评分等，将患者进行危险分层，从而选择更为合理的诊疗策略，例如极高危患者需要在2小时内接受紧急冠脉造影检查。而对于ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），尽早开始再灌注治疗，缩短首次医疗接触到PCI治疗的时间则至关重要。
除此之外，近年来ACS介入治疗策略研究的热点还聚焦在对于合并多支血管病变的患者，究竟是应该接受一站式完全血运重建还是仅处理所谓罪犯血管。一次性处理罪犯血管和飞罪犯血管，需要面对诸多潜在风险，一旦出现慢血流或支架内血栓形成，可能导致灾难性后果。因此，美国年及中国年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉（infarct-relatedartery，IRA）进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。在一项纳入4项前瞻性和14项回顾性研究、共囊括40,名STEMI患者的荟萃分析中，相比仅处理罪犯血管和同时多支血管干预，分次PCI明显降低短期和长期不良心脏事件风险。而同次多支血管干预则预后最差。然而CvLPRIT、DANAMI-3—PRIMULTI等研究均挑战了上述指南推荐和既往的研究结论。CvLPRI该研究共纳入例接受PCI治疗的STEMI患者，随机分为仅处理IRA组（例）或完全血运重建组（例，在开通IRA的同时处理非梗死相关动脉）。主要复合终点包括全因死亡率、再发心肌梗死、心衰和缺血驱动的再次血运重建治疗。最终1年随访结果显示，仅处理IRA组与完全血运重建组患者复合终点事件发生率分别为21.2％与10.0％（HR0.45,p=0.），两组之间终点事件发生率的差异从随访1个月时即开始显现。而DANAMI3-PRIMULTI研究则是在丹麦进行的STEMI最优治疗研究，将例发病12小时内STEMI患者随机分组，分别进行只干预IRA或在首次入院时行阶段性FFR引导下的完全血运重建术。主要终点是全因死亡率、非致死性MI和缺血导致的非IRA病变的血运重建治疗的复合终点。最终结果显示，随访4年时主要终点发生风险在FFR指导的完全血运重建组减少达44％；主要源于非IRA病变中缺血驱动的再次血运重建治疗（主要是PCI）以及紧急或非紧急PCI减少所致。值得注意的是，65岁以下的相对年轻患者获益最多。
而对于合并多支血管病变的NSTE-ACS患者，在今年发表在JACC上SMILE研究中，名NSTEMI患者随机分为单次完全血运重建和住院期间分次完全血运重建。1年随访显示，单次完全血运重建组明显减少主要心脑血管不良事件风险，主要获益源于全因死亡和靶血管再次血运重建风险的降低。
因此，目前对于ACS合并多支血管病变的干预策略仍存在诸多争议，我们仍然需要更多的研究，针对更为专门的人群，最终获得更为精准的治疗方案。
新型药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）
DES的出现，相比金属裸支架（baremetalstent，BMS）时代，明显减少了1年内支架再狭窄和靶病变再次血运重建的发生率。但由于第一代药物洗脱支架高分子聚合物永久存留在患者体内，刺激持续炎症反应、引起内皮愈合延迟以及增加新生动脉粥样硬化的风险，最终增加晚期及极晚期支架失败发生风险。新一代药物洗脱支架采用了与第一代不同的支架框架材料(包括钴铬合金、铂铬合金等)、新的抗增生药物(包括依维莫司和佐他莫司等)以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早完成内皮化，降低了新生内膜过度增殖、再狭窄及晚期和极晚期支架内血栓的发生率。而在ACS患者中，支架内血栓的风险尤其需要格外
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