“肾在县”基层慢性肾病合并心血管疾病诊疗规范项目山东专场于年8月22日圆满落幕。本次山东专医院胡昭教医院徐岩教授共同主持，医院院长联盟王兴国主任作项目介绍，医院刘云启教授、医院耿云教授、医院江蓓教授带来精彩演讲，医院吕学爱教授、医院孙西照教授、青岛市海慈医疗集团王福荣教授、医院蒋伟教授点评，在场专家分享和传播了CKD患者全程管理新进展。
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CKD管理迈向心肾获益、改善预后新时代
我国慢性肾病（CKD）患者合并心衰的比例高达27.7%，考虑CKD合并心衰患者的医疗费用、死亡风险相对较高，以及传统治疗方案的局限性，我们需从机制出发，重新探索治疗策略。刘云启教授介绍，心肾两者具有共同的危险因素，CKD合并心衰会导致患者利钠肽水平升高。鉴于利钠肽系统对肾脏的三大作用——促进排钠、改善肾内压、减少醛固酮，利钠肽系统可作为治疗肾脏疾病的“潜在”靶点。沙库巴曲缬沙坦——全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），能够在抑制脑啡肽酶增强利钠肽系统的同时，抑制传统肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），凭借以下优势获得国际权威指南的青睐：与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著延缓心衰合并CKD患者GFR下降率、心肾事件和死亡风险；
与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低心衰合并CKD患者血尿酸浓度；
用药后迅速吸收，生物利用度高；
较少经过CYP酶代谢，药物相互作用少；
显著改善心衰临床症状，提高患者生活质量；
刘云启教授总结，沙库巴曲缬沙坦的出现为CKD合并心衰患者提供了新选择，目前该药物已被KDIGO会议共识推荐为为治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）合并CKD的基石药物，其临床应用前景无疑是广阔的。图1：沙库巴曲缬沙坦——CKD合并HFrEF新基石02
卓越机制有效降压，CKD预后进一步改善！
耿云教授指出，为进一步改善CKD患者的预后，强化降压在CKD治疗领域的地位已被权威指南肯定：欧洲新版指南推荐，CKD患者应更严格地控压，目标值为~mmHg；
ISH高血压指南推荐，对于高血压合并CKD患者，如果血压≥/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为/80mmHg（老年患者/80mmHg）；
KDIGOCKD患者血压管理指南（草案）推荐，CKD患者的目标血压为mmHg以下；
耿云教授也提出，即便大多数CKD患者已使用联合治疗，但血压达标率较低，这或许提示传统降压方案并不能满足CKD患者的需求。所幸，沙库巴曲缬沙坦具备独特的双重作用机制，避免了既往治疗在增强利钠肽系统的同时激活RAAS，造成损益抵消的劣势情况，为CKD合并高血压患者带来希望。一项日本研究已证实，沙库巴曲缬沙坦治疗CKD合并高血压患者1周即可降低血压，治疗第8周时降幅更明显，并能有效控制血压达标。耿云教授介绍，沙库巴曲缬沙坦在CKD领域中的“知名度”虽晚于心内科，但其疗效令人惊艳，治疗地位也节节攀升：亚洲ABPM专家共识认为，沙库巴曲缬沙坦是新一代降压药物，适宜亚洲人群；
加拿大高血压指南提出，高血压合并心衰患者可使用ARNI替代RASI治疗；
ISH高血压指南首次表示，ARNI可替代RASI用于高血压人群心衰患者的治疗；
耿云教授总结，沙库巴曲缬沙坦的出现对于广大CKD患者而言是一个新希望，其在年进入国家医保，更适宜长期维持使用，取得更好的心肾获益效果。03
病例分享
张晓速教授分享了一则心肾综合征心衰病例。
基本信息：患者女，88岁。
主诉：胸闷痛、憋气8年，发现血肌酐升高2年。现病史：患者既往有高血压、糖尿病病史10年。8年前行冠脉造影示三支病变，右冠闭塞，行右冠及LCX血运重建；年3月，出现胸闷痛，轻微体力活动即有症状发作，再次行冠脉造影，PCI干预LAD，置入3枚支架；年6月，因不稳定性心绞痛第3次住院；年7月，因肾盂肾炎在肾内科第4次住院，符合慢性肾脏病3a期；年3月，因轻微体力活动出现胸骨后疼痛，口服硝酸甘油不能缓解，第5次住院。辅助检查：肾功能：GFR50ml/min/1.73m2，Bun14.46mmol/L，Cr.5umol/L，K+5.3mmol/L。血压-/60-80mmHg左右，不稳定。NT-ProBNP明显升高。EF50%-60%。诊断结果：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后、不稳定性心绞痛、心功能III级）2、高血压病3级（极高危）3、慢性肾脏病（CKD3期）4、2型糖尿病治疗方案：氯吡格雷1片qd，氯沙坦1片qd，美托洛尔缓释片早2片、晚1片，螺内酯1片bid，呋塞米1片qd，非洛地平2.5mgbid、阿托伐他丁1片qn、单硝酸异山梨酯1片qn。后停氯沙坦，改沙库巴曲缬沙坦50mgbid，陆续停用非洛地平、美托洛尔等。张晓速教授分析，该老年女性患者冠心病、糖尿病病史较长，多次心衰入院，为改善患者预后加用沙库巴曲缬沙坦，经过系统治疗后，患者复查心超显示左室功能改善，室壁运动幅度正常，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常，症状缓解后能够正常活动，夜间无胸闷、憋气症状，体力明显改善。而且，过去1年中该患者未再需要住院治疗，生活质量明显改善。近期复查NT-proBNP降至pg/ml，血压、肌酐等指标趋于平稳。
图2：患者状况记录表张晓速教授总结，此次在应用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、小剂量钙拮抗剂的基础上，联合沙库巴曲缬沙坦，血压控制良好，并观察到沙库巴曲缬沙坦能够有效改善心肾综合征心衰患者的生活质量。此外，老年及基础疾病患者需要更加积极地监测及治疗，
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