前言
随着人们生活水平的提高以及疾病谱的改变，心脑血管疾病以及糖尿病等慢性病呈逐年增加趋势，成为人类健康的“头号杀手”。我国心脑血管病目前呈现出“四高三低”的特征，而且日趋年轻化，越来越多的中青年人被心脑血管疾病袭中。
据国家卫生组织统计表明，目前我国心脑血管病患者已经超过2.7亿人，40岁以上的人群中约有57%的人患有不同程度的心脑血管疾病，患病率之高令人担忧；心脑血管病的致残率高达51.9%，在人类疾病中位居第一，其中心肌梗死的致残率是50%，脑卒中的致残率高达66.7%，冠心病患者大多数丧失了劳动能力;我国每年死于心脑血管病的人约有万，也就是说大约每12秒就有一个人因为心脑血管病而死亡，占全部死亡原因的40%左右，死亡率非常高;心脑血管病的复发率也很高，五年内复发率高达42%。
与此同时，糖尿病亦是当前威胁人类健康的重要非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，年全球糖尿病患者人数已达到3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到年全球将近有5.5亿糖尿病患者。而我国目前糖尿病人数已经攀居世界之首。数量从年万人，跃增现在的1.1亿人。世界卫生组织称，中国近半数人处于糖尿病前期，约为5亿人，其中二型糖尿病患者的人数占患者总人数的90%。不健康饮食和缺乏运动导致我国超重和肥胖人数的比例日趋上升，在我国现有1/3以上的成年人超重，7%的成年人肥胖。
幸福与健康是人类永恒的话题，我们就要做健康的守护者也要做健康知识的传递者，分享一份有价值的健康理念，传递一份健康幸福生活。因此，本手册总结了众多临床一线人员的多年用药经验，目的是帮助读者能够合理安全用药。
一、糖尿病
（一）发病机理
糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。
（二）糖尿病的诊断
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*
1）糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖
≥11.1
或
2）空腹血糖（FPG）
≥7.0
或
3）葡萄糖负荷后2小时（2h)血糖
≥11.1
注意：
该标准采用WHO标准
暂不采用HbA1c诊断糖尿标准
（三）糖尿病的三级预防与治疗
级别
目标
一级
预防2型糖尿病的发生
二级
在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生
三级
延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量
预防2型糖尿病的发生
既往大量询证研究证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险。
二级预防和综合控制
在没有明显糖尿病血管并发症但具有心脑血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，应以个体化为首要原则，并采取降糖、降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林治疗，以预防心脑血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
2型糖尿病患者综合控制标准表
检测指标
目标值
血糖（mmol/L）
空腹
4.4-7.0
非空腹
10.0
HbA1c（%）
7.0
血压（mmHg）
/80
TC（mmol/L）
4.5
HDL-C（mmol/L）
男性
1.0
女性
1.3
TG（mmol/L）
1.7
LDL-C（mmol/L）
未合并冠心病
2.6
合并冠心病
1.8
体重指数（BMI,kg/m2）
24.0
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）
男性
2.5（22.0mg/g）
女性
3.5（31.0mg/g）
尿白蛋白排泄率
20μg/min（30.0mg/d）
主动有氧运动（分钟/周）
≥
三级预防
延缓已经发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。
1.糖尿病肾脏病变的治疗
方法
途径
低蛋白饮食
控制血糖
优先选择从肾脏排泄较少的降糖药
严重肾功能不全患者宜选择短效胰岛素
控制血压
目标小于/80mmHg
首选ACEI或ARB（兰沙）
纠正血脂紊乱
降脂药首选：瑞舒伐他汀钙
控制蛋白质
首选ACEI或ARB（兰沙）
不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂
透析治疗和移植
GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗
2.神经性病变
糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断，主要根据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等现象判断，也可以做神经功能检查。治疗目前主要是应用硫辛酸。
糖尿病的治疗
（一）总策略
对于糖尿病患者的治疗总的治疗策略是进行宣传教育、饮食治疗、体育锻炼、自我监测和药物治疗，但不能违背早期、长期、综合、个体化的原则。
（二）饮食治疗原则
1.控制每日的饮食总热量
2.定时、定量、订餐
3.计算饮食物的热量
4.掌握好血糖、饮食和运动的关系
（三）饮食治疗“中和常”
1.中：把握适当的限度，反对过犹不及，饮食要遵守“尽量少吃，不饥饿为度”的原则。少吃，从量上讲不要饮食过量，从质上讲为尽可能吃低热量食物。
2.和：饮食要与四季的变化、患者的体质和习惯相和谐。根据患者体质的“寒”、“热”、“虚”、“实”的不同而选择不同类型的食物。
3.常：日常生活有规律，要定时定量饮食，并且定时定量运动。
（四）降糖治疗路径表
药物治疗
主要治疗路径
备选治疗路径
一线药物治疗
二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
二线药物治疗
胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类
三线药物治疗
基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素或者胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐食胰岛素/每日三次预混胰岛素类似物或者基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素
（五）常用降糖药物
年中国2型糖尿病预防指南
创新类型
去安慰剂用药
降低HbA1C
体重改变
低血糖
传统降糖药
二甲双胍
1.0-1.5%
降低
无
磺脲类
1.0-1.5%
增加
有
TZD
1.0-1.5%
增加
无
格列奈类
0.5-1.5%
增加
有
α-糖苷酶抑制剂
0.5%
降低
无
新型降糖药
GLP-1
0.8%
降低
无
DPP-4
0.4-0.9%
中性
无
二甲双胍为最强效的口服降糖药，其效力不受个人体重因素的影响，对心脑血管有保护作用，并且与其他药物相比能够显著降低CVD风险。
α-糖苷酶抑制剂中的伏格列波糖降低餐后血糖的效果明显优于阿卡波糖，对麦芽糖酶的抑制作用是阿卡波糖的倍，对蔗糖酶的抑制作用是阿卡波糖倍。
（六）降压、调脂、抗血小板治疗
1.血压控制目标/80mmHg
2.调脂：降低LDL-C作为首要的治疗目标；
有明确的CVD，LDL-C的控制目标1.8mmol/L;
没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者，LDL-C的控制目标2.6mmol/L；
TG和HDL-c的控制目标分别为：TG1.7mmol/L，男性HDL-c1.0mmol/L，女性HDL-c1.3mmol/L；
3.抗血小板治疗：阿司匹林
二、冠心病
冠心病：亦称冠状动脉硬化性心脏病，系指由于冠状动脉循环发生功能的或器质性的改变而引起冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡导致的心肌缺血性损害的一种心脏病，其为一种常见病和多发病，可分为心绞痛和心肌梗死。
心绞痛分型
稳定型心绞痛：指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累又发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。
不稳定性心绞痛：主要包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗死。
典型心绞痛特点：
（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；
（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；
（3）常有一定的诱因；
（4）历时1-5min
（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解
心绞痛的病理机制
（1）病理生理机制：血氧供需失衡和血栓形成；
（2）治疗药理基础：改善血氧供需矛盾与抗血栓。
影响心肌耗养的因素：
（1）心率和收缩力：心率增加，心力增加，耗养增加；
（2）心室壁肌张力：影响最大。其与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗养越大。
（3）射血时间：是每博射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗养越多。
心绞痛治疗药物作用机理：
（1）舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血；
（2）舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力；
（3）减慢心率和减弱收缩力；
（4）抑制血小板聚积和抗血栓形成。
药物治疗分类
西药类
（1）硝酸酯类：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯片
（2）Β受体阻断药：普萘洛尔
（3）钙拮抗药：硝苯地平
（4）抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片，氯吡格雷
主要药物介绍
（1）单硝酸异山梨酯（ISMN）为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，与其他有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌。总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。
适应症：冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。
（2）阿司匹林肠溶片是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起抑制血小板作用，为最经济，应用最广泛的抗血小板用药。
剂量：mg,50mg,40mg,25mg，这四种剂量主要是针对心血管病人，防止血栓。
禁用：对阿司匹林或其它水杨酸盐过敏的禁用。对活动性、消化性溃疡，出血体质，严重的肝肾功能衰竭者禁用。对妊娠的最后三个月禁用。
阿司匹林肠溶缓释片
商品名为“介宁”，“肠溶”+“缓释”双重保护，唯一一款适合国人的50mg小剂量品种,胃肠不良反应小，优于其他品种。
介宁与普通阿司匹林肠溶片对照表
指标
介宁
阿司匹林肠溶片
MRT（h）*
7.3±2.1
4.9±1.0
Tmax（h）
7.3±1.9
4.6±1.2
Cmax（ng/ml）
.5±.8
.6±.7
水杨酸Cmax（μg/ml）
10.10±2.96
13.00±3.15
T1/2（h）
4.1±2.0
4.1±1.5
中成药类
银盏心脉滴丸
主要成分：灯盏细辛、银杏叶、丹参、艾片。
功能主治：活血化瘀，通脉止痛。用于淤血闭阻引起的冠心病心绞痛，症见胸闷，胸痛，心悸，气短，头晕，乏力等症状。
作用特点：
预防、治疗、急救三维一体。
预防：糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、吸烟等心脑血管疾病高危人群可小剂量服用银盏心脉滴丸，以预防疾病的发生。
治疗：可有效治疗动脉粥样硬化及其引发的冠心病、心绞痛、脑血栓、脑梗塞等疾病，疗效显著。
急救：舌下含服可有效缓解心绞痛的发作。
药理作用：
（1）抑制动脉粥样硬化的形成，抑制血栓的形成，改善血液流变学，对心肌的缺血-再灌注损伤有保护作用，改善微循环。
（2）增加冠脉血流量，减轻心肌缺血，显著改善冠心病、心绞痛患者的冠心病心绞痛，症见胸闷，胸痛，心悸，气短，头晕，乏力等症状。、
不同剂量银盏新买滴丸与复方丹参滴丸比较表
药物
给药浓度（mg/L)
冠脉流量（ml/min）
低剂量银盏心脉滴丸
8.03±0.69*
高剂量银盏心脉滴丸
8.18±0.88#
低剂量复方丹参滴丸
6.91±0.77
高剂量复方丹参滴丸
6.78±1.96
（3）减少心绞痛的发作次数，缩短心绞痛发作的持续时间。
（4）明显改善冠心病患者的心电图水平。
规格：25mg
用法用量表
疾病
服用方法
冠心病、心绞痛
治疗10粒，一日3次，连服8周
预防5粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发。
心肌梗死
急性心肌梗死后恢复期的治疗，每次10粒，一日3次，显著促进心肌恢复，改善心功能。
无症状心肌缺血
每次10粒，一日3次，连服4周-8周。
脑梗死（急性期/恢复期）
急性脑梗死后恢复期的治疗，每次10粒，一日3次，显著促进神经功能恢复、减少后遗症发生。
短暂性脑缺血发作
每次10粒，一日3次，明显减少TIA发作次数，降低脑梗死的发生率。
慢性脑供血不足
每次10粒，一日3次，连用8周，明显缓解眩晕、头痛、麻木等临床症状。
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