第二章处方调剂
处方是执业医师或执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学技术人员调配药品的依据。
第一节处方概述
一、处方的性质
1法律性医师具有诊断权和开具处方权但无调配权;药师具有审核调配处方权，但无诊断和开具处方权。
2技术性开具或调配处方者都必须是经过医药院校系统专业学习，并经资格认定的医药卫生技术人员担任。
3经济性处方是药品消耗及药品经济收入结帐的凭证和原始依据，也是患者在治疗疾病，包括门诊、急诊、住院全过程中用药的真实凭证。
二、处方的分类按其性质分为法定处方、医师处方和协定处方
(1)法定处方主要指中国药典、局颁标准收载的处方，它具有法律约束力。在制备法定制剂或医师开写法定制剂时均应照此规定。
(2)医师处方是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。
(3)医院药剂医院日常医疗用药的需要，共同协商制定的处方。它适于大量配制和储备，便于控制药品的品种和质量，提高工作效率，减少患者取药等候时间。医院的协定处方仅限于在本单位使用。
三、处方书写
(一)处方书写的基本要求
1处方记载的患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2.每张处方只限于一名患者的用药。
3.处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。
4.处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或使用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写.不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的语句。
5.年龄必须写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片应单独开具处方。
6.化学药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过5种药品。
7.中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药名之前写明。
8.一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9.为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10.开具处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。
11.处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称、医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
13.药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(m1)为单乎;有些以际单位(Iu)、单位(u)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、散剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位：溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂为单位。
14.处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
15.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
(二)处方中常见的外文缩写及含义
医师在书写处方正文时，如药物的用法(包括剂量、服用时间及次数)和调配方法等内容，经常采用拉丁文缩写或者英文缩写表示。药师应掌握处方中常用的外文缩写，并理解其中文含义。处方中常见的外文缩写及含义见表2—1。
如a.c.饭前;im.;iv.静注;Inj.注射剂;肌内注射;p.c饭后;OTC非处方药;O.U双眼;q.o.d隔日一次;s.o.s必要时;ung.软膏剂。
例：A每日二次B每日三次C每日四次D静脉注射E静脉滴注
1处方中b.i.d是指A
2处方中q.i.d是指C
3处方中t.i.d是指B
4处方中Iv.gtt是指E
5处方中iv.是指D
第二节处方审核
一、处方的形式审核
(一)审核资质
药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格者方可从事处方调剂工作。
(二)审核内容
药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。其中包括处方类型(麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方)、处方开具时间、处方的报销方式(公费医疗专用、医疗保险专用、部分自费、自费等)、有效性、医师签字的规范性等。
二、用药适宜性的审核
处方用药与临床诊断的相符性;药物剂量、用法的正确性;剂型与给药途径的合理性;是否有重复给药现象;对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
(一)处方用药与临床诊断的相符性
处方用药与临床诊断不相符的典型情况如下。
1.非适应证用药例如流感的病原体主要是流感病毒A、B、c型及变异型等(也称…、
乙、丙型及变异型)，并非细菌。咳嗽的病因，可能由于寒冷刺激、花粉过敏、空气污染和气道阻塞所致，也属非细菌感染，但在临床上常被给予抗菌药物。
2.超适应证用药如口服黄连素用于降低血糖;罗非昔布用于预防结肠、直肠癌;二甲双胍用于非糖尿病患者的减肥等。如必须超适应证用药，一定要患者知情同意。
3.撒网式用药表现在两个方面：一是轻度感染，就立即使用抗菌谱广或最新的抗菌药物;其二，无依据的选用，或不作抗菌药物敏感试验便应用广谱抗菌药物，单凭经验用药，2～3个抗菌药物一起用，或超剂量、超抗菌范围应用。
4.非规范用药在不了解抗菌药物的药动学参数、血浆半衰期、作用维持时问、不良反应、特殊人群提示的情况下用药，或在用药后不认真观察患者的反应，如血常规、便常规、尿常规、肝肾功能、精神活动和神经系统等的改变。
5.盲目联合用药联合应用药物而无明确的指征，表现在：①病因未明;②单一抗菌药已能控制的感染;③大处方，盲目而无效果应用肿瘤辅助治疗药;④一药多名;⑤联合应用毒性较大药物，药量未经酌减，增加了不良反应的发生几率。
6.过度治疗用药表现在：①滥用抗菌药物、糖皮质激素、白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助药等;②无治疗指征盲目补钙，过多的钙剂可引起胃肠道的不适、便秘、泌尿道结石等反应。
A.超剂量用药B.非适应证用药
C.有目的联合用药D.超适应证用药
E.过度治疗用药
1.高血压患者应用抗高血压药+利尿剂属于
2.感染性腹泻患者应用小檗碱+鞣酸蛋白属于
3.普通感冒患者应用抗病毒药+抗生素属于
答案：C、E、B
(二)药物剂量、用法的正确性
1剂量即药物治疗疾病的用量。剂量基本以国际单位制(sI)表示。重量常以kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、斗g(微克)、ng(纳克)5级计量单位表示;容量常以L(升)、ml(毫升)、u1(微升)3级计量单位表示。
2效价不恒定部分抗菌药物、性激素、维生素、凝血酶及抗毒素，只能靠生物检定与标准品比较的方法来测定，采用特定的“IU”(国际单位)或u(单位)表示剂量。
3处方中药品的用法应注意血浆半衰期的影响。血浆半衰期长的药品一般每日1～2次，血浆半衰期短的药品一般每日3。4次。根据病情和药物作用机制的特点，每种药品服用时应选择适宜的时间。
(三)剂型与给药途径的合理性
1.剂型与疗效
(1)同一药物，剂型不同，药物的作用不同
(2)同一药物，剂型不同，应用的效果不同
(3)同一药物，剂型不同，其作用的快慢、强度、持续时间不同
(4)同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同
(5)同一药物，同一剂型，表现不同
2.给药途径
同一种药品，给药途径不同，可直接影响药物作用的快慢和强弱，药物作用也会产生变化，如硫酸镁溶液，外敷可消除水肿，口服可导泻(50%)或解除胆管痉挛(33%)，注射可降压和抗惊厥;又如尿素静滴可降低颅脑内压，外用可软化指(趾)甲甲板，抑制真菌生长，用于甲癣的治疗。因此，药师应熟悉各种药品的给药途径，以便根据病情和药物性质做出适当的选择。临床最常见的给药途径为口服、舌下含服、直肠给药、吸入给药、静注(或静滴)及肌内、皮下、皮内、椎管内、关节腔、胸膜、腹腔内注射，还有灌肠、植人、离子透人、阴道给药等给药途径。
药品的服用方法尚与剂型有关，如肠溶衣片(胶囊)、缓控释制剂应整片(粒)吞服。肠溶衣片(胶囊)可使制剂在胃液中2小时不会发生崩解或溶解，其目的为满足药物性质及临床需要。如：①减少药品对胃黏膜的刺激性;②提高部分药品在小肠中的吸收速率和利用度;③掩盖药品的不良气味和味道;④提高药物的稳定性，避免部分药品在胃液酸性条件下不稳定，分解失效。若嚼碎后服用，将失去上述作用。而缓控释制剂具有特殊的渗透膜、骨架、渗透泵等结构，若嚼碎后服用，将破坏上述特殊结构，失去控制或延缓药品释放的价值。
A.甘露醇B.尿素
C?硫酸镁D.乳酸钠
E.门冬氨酸钾镁
1?静滴用于脑水肿、降低颅内压，冲洗用于经尿道前列腺切除术的药品是
2?静注可降压和对抗惊厥，外敷则可消除患肢水肿的药品是
答案：A、C
(四)是否有重复给药现象
其原因主要有以下几点。
1一药多名
2.中成药中含有化学药成分
(五)对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定
1抗生素中β内酰胺类的青霉素等，氨基糖苷类的链霉素，以及碘造影剂、局麻药(普鲁卡因)、生物制品(酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗)等药品在给药后极易引起过敏反应，甚至出现过敏性休克。为安全起见，需根据情况在注射给药前进行皮肤敏感试验，皮试后观察15～20分钟，以确定阳性或阴性反应。
三、药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用和配伍禁忌也属于用药适宜性内容
(二)药物相互作用对药效学的影响
1.作用相加或增加疗效
(1)作用不同的靶位
磺胺甲噁唑+甲氧苄啶
硫酸阿托品+胆碱酯酶复活剂
(2)保护药品免受破坏
亚胺培南+西司他丁钠
β内酰胺类抗生素+β内酰胺酶抑制剂
(3)促进机体的利用
左旋多巴+苄丝肼/卡比多巴
铁+维生素C
(4)延缓或降低抗药性
青蒿素+乙胺嘧啶
磷霉素+其他抗菌药
A克拉维酸钾
B西司他丁钠
C维生素C
D卡比多巴
E乙胺嘧啶
与铁剂联用可以促进贴剂吸收C
与左旋多巴联用可以增加脑内多巴胺含量D
与青蒿素联用可以延缓其耐药性产生E
与亚胺培南联用可以阻断肾脏对其的代谢，保证药物有效性B
与阿莫西林联用可以提高其抗菌疗效A
2.协同作用和减少药品不良反应
如甲氧氯普胺与硫酸镁有协同利胆作用;与中枢抑制药合用使两者的镇静作用均增加;普萘洛尔与美西律联用，对室性早搏及室性心动过速有协同作用，但联用时应酌减用量。阿托品与吗啡合用，可减轻后者所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用。普萘洛尔与硝酸酯类产生抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。普萘洛尔与硝苯地平联用，可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效。与阿托品合用，可消除普萘洛尔所致的心动过缓;普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速。
A美西律
B甲氧氯普安
C阿托品
D奎尼丁
E硝苯地平
与硫酸镁合用协同利胆作用B
与普萘洛尔合用对室性早搏与心动过速有协同作用A
减轻吗啡引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用C
3.敏感化作用一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。
如排钾利尿剂可使血浆钾离子浓度降低，从而使心脏对强心苷药敏感化，容易发生心律失常。应用利血平或胍乙啶后能使具有直接作用的拟肾上腺素药的升压作用增强。
4?拮抗作用两种药物在同一或不同作用部位或受体上发生拮抗即为拮抗作用，可分为竞争性、非竞争性拮抗作用。前者的拮抗发生在同一部位或受体，如甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氢氯噻嗪类药的作用所拮抗;另如吗啡拮抗药纳洛酮、纳屈酮可拮抗阿片类药的作用。非竞争性拮抗发生在不同作用部位或受体，且拮抗现象不被药物的剂量加大所影响。
5?增加毒性或药品不良反应肝素钙与阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用，有增加出血的危险。氢溴酸山莨菪碱与盐酸哌替啶伍用时可增加毒性。甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药合用可加重椎体外系反应。氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性，听力损害可能发生，且停药后仍可发展至耳聋。
(三)药物相互作用对药动学的影响
1?影响吸收
如处方使用抗酸药，其复方制剂组分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，与四环素同服，可形成难溶性的配位化合物(络合物)而不利于吸收，影响疗效;改变胃排空或肠蠕动速度的药物，如阿托品、颠茄、丙胺太林等可延缓胃排空，增加药物的吸收，而甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等药物可增加肠蠕动，从而减少了药物在肠道中滞留时间，影响药物吸收。如以上药物同时在处方中应用，结果会影响疗效，应建议医师修改处方。
2?影响分布
阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛等均具有较强的血浆蛋白结合力，与口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用，可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高。
3.影响代谢
药物相互作用主要包括酶诱导相互作用和酶抑制相互作用。
药酶的活性可被部分药品所增强或灭活，凡能增强肝药酶活性的药物，称为肝药酶诱导剂或酶促剂，如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。由肝药酶代谢的药物与肝药酶诱导剂合用时，前者代谢加快，因此剂量应适当增加。凡能抑制或减弱肝药酶活性的药物称药酶抑制剂，如咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。被肝药酶代谢的药物与肝药酶抑制剂合用时，剂量应酌减。
4.影响排泄
丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素的血药浓度增高，毒性可能增加。
A.影响分布
B.影响排泄
C.影响吸收
D.增加毒性或药品不良反应
E.影响代谢
肝素钙与阿司匹林合用时会D
处方使用抗酸药，其复方制剂组分中有Ca2+、Mg2+、A13+、Bi3+，与四环素同服时会C
水合氯醛与口服磺酰脲类降糖药合用时会A
辛伐他汀在治疗剂量下与对CYP3A4有明显抑制作用的环孢素合用时会E
保泰松与青霉素合用时会B
A.阿莫西林+克拉维酸钾B.磺胺甲蟋唑+甲氧苄啶
C.阿司匹林+甲苯磺丁脲D.硫酸亚铁+维生素C
E.氢溴酸山莨菪碱+盐酸哌替啶
1.可保护药品免受酶破坏从而提高疗效的联合用药是
2.可由于血浆蛋白结合置换作用而易引起危险的联合用药是
答案：A、C
(四)药物的体外配伍禁忌
包括药液的混浊、沉淀、变色和活性降低等变化。
(五)化学药与中成药的联合应用
1.化学药与中成药联合应用的优势
(1)协同作用增强疗效
(2)降低药品的毒副作用和不良反应
(3)减少剂量，缩短疗程
(4)减少禁忌证，扩大适应证范围
(5)西医和中医治法互相取长补短
2.中成药、化学药合用的基本原则
(1)中、化学药结合使用要有机交融
(2)辨证与辨病用药相结合
(3)用中医、西医学各自的理论指导选用中成药、化学药
(4)合理使用中、化学药，减轻患者痛苦
3.规避和预防药物配伍禁忌
(1)舒肝丸不宜与甲氧氯普胺合用，因舒肝丸中含有芍药，有解痉、镇痛作用，而甲氧氯普胺则能加强胃肠收缩，两者合用作用相反，会相互降低药效。
(2)中成药止咳定喘膏、麻杏石甘片、防风通圣丸与化学药复方利血平片、帕吉林不能同服。因前3种中成药均含有麻黄素，会使动脉收缩，升高血压，影响降压效果。
(3)中成药蛇胆川贝液与吗啡、哌替啶、可待因不能同服。因前者含有苦杏仁苷，与化学药的毒性作用一样，均抑制呼吸，同服易致呼吸衰竭。
(4)中成药益心丹、麝香保心丸、六神丸不宜与化学药普罗帕酮、奎尼丁同服，因可导致心脏骤停。
(5)中成药虎骨酒、人参酒、舒筋活络酒与苯巴比妥等镇静药不宜同服，因可加强对中枢神经的抑制作用而发生危险。
(6)复方氢氧化铝与丹参片不宜同用，丹参片的主要成分是丹参酮、丹参酚，与氢氧化铝形成铝结合物，不易被胃肠道吸收，降低疗效。
(7)抗结核药异烟肼不宜与昆布合用，昆布片中含碘，在胃酸条件下，与异烟肼发生氧化反应，形成异烟酸、卤化物和氮气，失去抗结核杆菌的功能。
(8)阿托品、咖啡因、氨茶碱不宜与小活络丹、香连片、贝母枇杷糖浆合用。因后者含有乌头、黄连、贝母等生物碱成分，同服易增加毒性，出现药物中毒。
(9)强心药地高辛不宜与麻杏止咳片、.通宣理肺丸、消咳宁片合用。因后3者均含有麻黄碱，对心脏有兴奋作用，能增强地高辛对心脏的毒性，引起心律失常。
(10)阿司匹林不宜与风湿酒、国公酒、壮骨酒、骨刺消痛液同服。因为中药酒中含乙醇，合用会增加对消化道的刺激性，引起食欲缺乏、恶心，严重时可致消化道出血。
(11)乳酶生不宜与黄连上清丸联合应用，因为黄连中的黄连素明显抑制乳酶生的活性，使其失去消化能力。
(12)碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平、氨茶碱等不宜与山楂丸、保和丸、乌梅丸、五味子丸同用，因为后4种中成药含有酸性成分，与碱性化学药同服可发生中和反应，降低疗效。
(13)助消化药胰酶、胃蛋白酶、多酶片不宜与麻仁丸、解暑片、牛黄解毒片同服，因为这些中成药中含大黄和大黄粉，可通过吸收或结合的方式，抑制胰酶、蛋白酶助消化的作用。
第三节粪便检查
要点1粪外观临床意义
(1)稀糊状或水样粪便见于腹泻，或急性胃肠炎;若出现大量的黄绿色稀便并含有膜状物则应考虑伪膜性肠炎。
(2)米泔水样便见于霍乱、副霍乱等。
(3)黏液便见于小肠炎症、大肠炎症。
(4)冻状便见于过敏性肠炎、慢性菌痢等。
(5)脓血便见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、直肠或结肠癌
(6)乳凝块便见于儿童消化不良。
(7)鲜血便见于痔疮、肛裂、息肉。
(8)柏油便上消化道出血
(9)白陶土便见于阻塞性黄疸。
(10)细条便为直肠狭窄的表现，主要见于直肠癌。
要点2粪隐血临床意义
(1)消化道溃疡
(2)消化道肿瘤
(3)其他疾病肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎
要点3粪胆原临床意义
1.粪胆原增加溶血性黄疸;阵发性睡眠性血红蛋白尿症。
2.粪胆原减少阻塞性黄疸
要点4粪便细胞显微镜检查临床意义
(1)白细胞增多见于肠道炎症，如细菌性痢疾。
(2)红细胞见于痢疾、结肠炎、结肠癌等。
(3)吞噬细胞增多见于急性肠炎和痢疾
(4)上皮细胞肠壁炎症
(5)真菌大量或长期应用广谱抗生素，如白色念珠菌致病常见于菌群失调
在病理情况下，粪隐血可见于
A.脂肪或酪蛋白食物消化不良B.消化道溃疡
C.痛风D.胰腺炎
E.骨折
答案：B
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