年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。在本次会议上，医院心内科的李树仁教授以“稳定性冠心病风险评估与长期依从性管理”为题做了精彩报告。
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一、稳定性冠心病定义及预后
在动脉粥样硬化发展过程中，斑块形成（对应稳定性冠心病及心绞痛）与破裂斑块修复（对应ACS后与PCI/CABG术后）都可表现为慢性稳定性冠心病，需要长期的门诊管理。稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠脉综合征（ACS）后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠脉粥样硬化、冠脉痉挛及冠脉微血管病性心绞痛。
ACS患者稳定期的6个月内死亡、卒中和再住院率可达25%，4年累积病死率为22.6%，死亡病因中50%为再发心梗。预后调查数据显示，PCI加最佳药物治疗后1年时心绞痛发生率为34%，10年死亡风险为30%；稳定性冠心病患者药物治疗期间，30%活动受限，30%无法工作，45%伴有抑郁或焦虑，25%停止性生活；年公布的数据（n=）显示，稳定性冠心病患者的5年死亡风险为20.6%，非致死性心梗或冠脉死亡风险为9.7%。由此可见，对此类患者进行危险分层至关重要。
二、危险分层
1.临床评估
?典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠脉病变程度相关；
?有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；
?心电图有陈旧性心肌梗死、左束支阻滞、左室肥厚、II~III度房室传导阻滞、房颤、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性增加。
2.负荷试验
?运动心电图：Duke活动平板运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）预示高危患者，而能坚持进行运动试验是低危患者；
Duke运动平板评分[运动时间（分钟）-5xST段下降（mm）-（4x心绞痛指数）]具有重要价值。其中心绞痛指数定义为：运动中未出现心绞痛计0分，运动中出现心绞痛计1分，因心绞痛终止运动试验计2分。Duke评分≥5分属于低危，1年病死率＜1%；-10~4分属于中危，1年病死率为1%~3%；≤-11%属于高危，1年病死率＞3%。Duke评分可能影响75岁以上老年患者预后判断的价值。
?超声负荷试验：有很好的的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者；
?核素检查：①运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率＜1%/年，与正常人群相似；②运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3%，应该做冠脉造影及血管重建治疗。
3.左室功能
左室射血分数（LVEF）＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存活率93%，心功能减退者则是58%。
4.冠脉CT及造影
CASS注册资料显示，正常冠状动脉12年的存活率为91%，单支病变为74%，双支病变、三支病变存活率为50%。
三、长期依从性管理
稳定性冠心病患者治疗依从性的高低影响着稳定性冠心病患者的预后，此类患者对他汀治疗依从性较高时的死亡率为16%，依从性较低时死亡率为24%（校正HR1.25,95%CI，1.09~1.42）。β受体阻滞剂治疗也有类似的结果。
年MbayeA等人对美国稳定性冠心病患者的依从性研究显示，ACS病史（P=0.04）、对疾病有较好的认识（P=0.03）、健康管理（P=0.02）与药物治疗依从性良好有关；对冠心病知识的掌握是生活方式依从性良好的唯一因素（P=0.）。年，DempeC等人研究了例稳定性冠心病患者，旨在探讨抑郁和焦虑与药物非依从性的关系。结果发现，抑郁和焦虑与药物非依从性轻度的、独立相关（r=0.28，p＜0.01；r=0.27，p＜0.01.）。所以，对患者进行宣教、发行宣传手册、治疗患者抑郁及焦虑均有助改善患者的治疗依从性。
年欧洲18国家注册研究显示，稳定性冠心病患者严格控制冠心病危险因素可以降低36个月时心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗和死亡风险。冠心病危险因素控制依从性好的独立预测因素包括：西方本国的欧洲居民（OR1.29）、较高的教育水平（OR1.16）、确诊冠心病（OR1.18）、1种或以上抗栓治疗（OR1.59）、1种或以上降脂治疗（OR1.16）。
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