就诊时间：年7月。
主诉：因“反复胸闷、胸痛4天，再发加重伴气促、大汗淋漓2小时”入院。
现病史：患者近4天来，反复出现胸痛症状，胸痛发作每于劳累及情绪激动后出现，胸痛位于心前区及胸骨后，疼痛呈闷痛，范围约本人手掌大小，每次发病时持续数分钟不等，经休息数分钟后可好转，疼痛放射向左肩背部，未予重视未诊治。2小时前，患者再次出现上述症状，向双侧肩背部及咽部放射，持续无缓解，伴大汗淋漓，就诊于我院急诊，行心电图示：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段弓背向上抬高0.2~0.5mV；Ⅰ、aVL、V1~V6导联ST段压低0.2~0.5mV，考虑“急性下壁心肌梗死”，给予拜阿司匹灵mg口服，替格瑞洛mg口服，急诊科以“冠心病急性下壁心肌梗死”收入我科。
危险因素：吸烟史45年，平均每日20支左右。
既往史：既往慢性胃炎病史10余年，偶有烧心、反酸不适；否认高血压、糖尿病、消化道出血病史。
个人史：吸烟史45年，平均每日20支左右，无饮酒史。
体格检查：体温：36.3℃，脉搏80次／分，呼吸22次／分，血压/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界叩诊不大，心律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，未触及包块，脐周无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。
实验室检查：0.ng/ml；1.61U/L；Scr78.3μmol/L，K+3.49mmol/L；WBC15.99×/L，N74%，HGBg/L。
急诊心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段弓背向上抬高；V1~V3导联ST段压低。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，ST段回落基线；V1~V3导联ST段回落基线。
彩超：左室前后径约42mm，EF=67％。静息状态下心内结构及血流未见明显异常。
初步诊断初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.慢性胃炎。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）蒙诺5mgpoqd；5）倍他乐克片12.5mgpobid。
选用替格瑞洛理由：患者为STEMI，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，PCI中追加肝素单位。
造影结果（一）：回旋支远段约80%狭窄。
造影结果（二）：前降支全程弥漫性病变，中段最重处约95%狭窄，远段最重处约90%狭窄。
造影结果（三）：右冠第一转折前及转折后2处约90%狭窄。
应对策略：造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做右冠介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：置6FSAL1.0指引导管到右冠状动脉，送RunthroughNS导丝通过RCA远段狭窄处到RCA远端，送Tazuna2.5×20mm球囊到RCA中段及近段狭窄处，以10atm×5s预扩张两次。
手术过程（二）：再送BSCBarCode3.5×32mm支架，以12atm×10s释放支架成功。
手术过程（三）：右冠状动脉近段及中段狭窄消失，未见血栓影，前向血流TIMI3级。
急诊PCI术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；蒙诺10mgqd；可定20mgqd；倍他乐克缓释片47.5mgqd。
第二次手术过程手术过程（一）：以Tazuna2.0×20mm预扩球囊10atm×8s扩张前降支病变处多次，由远及近于前降支远段至近段开口串联植入3枚BSCBarCode2.25×28mm、乐普NANO2.5×36mm、乐普NANO3.0×15mm。
手术过程（二）：
手术过程（三）：使用Quantum3.0×12mm后扩球囊以16~18atm扩张前降支支架内扩张不充分处，造影结果：前降支狭窄消失，支架内无残余狭窄，前向血流TIMI3级。
手术过程（四）：送Runthrough导丝通过回旋支远端，使用Tazuna2.0×20mm预扩球囊扩张回旋支中远段病变处，送乐普NANO2.5×21mm支架到回旋支中远段病变处，以10atm，10s释放支架，送3.0×21mm乐普支架到回旋支近段病变处。
手术过程（五）：
手术过程（六）：使用Quantum3.0×12mm后扩球囊以16～18atm扩张回旋支中远段支架内，造影提示：回旋支中远段狭窄消失，支架内无残余狭窄及血栓，前向血流TIMI3级。
PCI术后及随访出院心电图：
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：患者急性心肌梗死，造影示三支病变，三支血管均植入支架，因植入支架数量多，需使用较强抗血小板药物治疗。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高；3）支架数量多，血栓风险高；4）有吸烟史，肌钙蛋白阳性。
证据引用：复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）使用替格瑞洛起效快，抗血小板作用强；2）一部分患者使用替格瑞洛后冠脉直接再通率高；3）但有一部分患者出现阵发性呼吸困难。
医师介绍乔建晶，医学硕士，医院心内科主治医师。年在首都医科医院心内科参加常规及冠心病介入培训。从事心血管疾病临床诊疗与研究，擅长冠心病临床诊疗及冠状动脉介入。
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