作者:郝玉明(医院)张瑞宁(医院)
冠心病是威胁人类健康和生命的最重要疾病之一，冠心病的一级预防与二级预防都非常重要，然而，我们的临床实践和近年来的许多临床研究均显示冠心病的二级预防做的很不够，因此，充分认识冠心病二级预防的重要性和必要性，掌握冠心病二级预防的措施与方法，加强冠心病二级预防的临床实践，对于减少冠心病患者的冠脉事件，降低死亡率至关重要。
1冠心病二级预防的重要性
最近的临床报道显示，急性心肌梗塞后出院患者，在出院一个月内有高达20％的患者再次住院，既往北京的研究也发现在住院冠心病患者中有56％的患者是已经诊断为冠心病者，其中很多是再次住院。这些资料再次提示冠心病二级预防的重要性和必要性。做好冠心病二级预防不仅可以减少冠心病患者的急性冠脉事件发生，而且可以减少出院患者的再住院率，进而减少病死率。
2冠心病二级预防的必要性
从发病机制上来讲,动脉粥样硬化斑块是心血管事件的核心问题。斑块有稳定和不稳定之分，稳定斑块纤维帽较厚，不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。不稳定斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死，严重者可导致猝死。而斑块的发生发展是一个慢性过程,早期可无症状。年Circulation杂志上发表的一项研究显示,在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块；有25％的住院心力衰竭患者和20％的急性心肌梗死患者在出院后30天内再次住院；ACS后患者依然伴有众多潜在易损病变，破溃斑块中50％通过阿司匹林+氯吡格雷治疗9个月以上后可以愈合，可见强化二级预防对降低心血管事件是行之有效的[1]。
除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。这些患者的生活方式与服药依从性至关重要,只有做好二级预防工作,才能将冠心病患者控制在慢性稳定期，减少慢性CHD向ACS转换，减少急性事件的发生。医院高润霖院士牵头的全国多中心调查发现，在我国目前对急性冠脉综合征患者的二级预防重视不够，指南推荐药物在出院后不能坚持使用，出院一年后他汀类药物应用不到60％，再次提升冠心病二级预防的必要性。
3冠心病二级预防的措施与方法
3.1重视基本药物使用
3.1.1抗血小板药物
如果没有禁忌症，几乎所有患者都应当长期服用阿司匹林，但应当告知患者服用的剂量和注意事项，提高效果，减少出血风险，阿司匹林推荐剂量为75—mg/天，对于老年患者和胃病患者必要时使用PPI等预防措施。服药期间避免酗酒。ACS患者和PCI术后患者应当联合使用氯吡格雷。
3.1.2他汀类药物
他汀类药物在冠心病二级预防中占有重要地位。大量的询证医学已经证明使用他汀类药物可以降低心血管再发事件和降低死亡率，例如，著名的HPS研究和4S研究均证明辛伐他汀可以明显降低各种心脑血管事件和降低死亡率，因此，应当常规使用他汀类药物，尽量做到血脂达标，一般冠心病患者将LDL-C降至2.6mmol/L(mg/dl)，ACS患者降至80mg/dl。根据血脂水平和患者风险选择药物和剂量，但他汀类药物剂量与降脂疗效间存在一个6％原则，即剂量增加一倍，血脂降低6％左右，且服用他汀的获益不受年龄的影响[2]。所以，应当正确选择药物和剂量，做到最大降脂疗效和最大安全，必要时可以合用胆固醇吸收抑制剂等药物。使用他汀药物过程中注意观察肝功能和肌酶改变，但不要因为担心他汀的肝脏损害而放弃使用。
3.1.3β—受体阻滞剂
β受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用。冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有I类证据支持，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用β受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率[3]。
β—受体阻滞剂不仅可以减少心绞痛发作，改善生活质量，更重要的是可以减少心肌梗塞后患者的再梗死率和猝死率，因此，β—受体阻滞剂是治疗冠心病的基本用药，特别是对于劳累性心绞痛患者。此外，β—受体阻滞剂还具有降压、抗心律失常作用。在使用β—受体阻滞剂药物时，除了避免禁忌症外，应当注意心率和血压，选择合适的剂量。
3.1.4血管紧张素转换酶抑制剂
对于急性冠脉综合症后的冠心病患者应当使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ACEI有助于改善内皮、保护心脏功能、预防心室重构等作用，对于伴有心脏功能不全的患者应当长期使用ACEI，同样应当根据血压等选择合适的药物和剂量。
3.2重视几个基本临床指标
在冠心病的二级预防中，应当强调综合防治，其中包括血压、血脂和血糖等因素的北京中科白癜风医院爱心传递北京白癜风治疗费用
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