本期主讲医师
吕婧住院医师，医学硕士，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员，主要研究方向为成人及胎儿超声心动图学等。本期主讲内容接上期，由吕婧医生为大家分享MalissaJ.Wood教授在年ASE会议上的发言——妊娠相关的心肌梗塞（二）。
这篇发表在《纽约时报》社论上的评论确实指出了当今美国的问题，即我们不断上升的产妇死亡率。以及与之相关的风险。
这幅图表明年至年孕产妇死亡率增加。这是戏剧性的，它最初出版在产科和妇科，这是一个优秀的综述，也在新英格兰杂志上发表过。
我们发现四分之一的妊娠相关死亡现在是由心脏病引起的。最有可能受到影响的群体是非洲裔美国妇女和35至39岁的妇女。当然35岁以上的女性在心肌梗死中有更高的妊娠相关死亡率。
如果你把这一点放在其他比如13个发达国家死亡率的参考中，你会发现我们明显地被代表为发达国家孕产妇死亡率最高的国家。事实上，美国德克萨斯州的死亡率最高。然而，令人惊讶的是，在美国妊娠生产的成本是你所看到的国家清单的三到四倍。
我们看一下CDC数据和这个条形图，这是年和年美国孕期死亡的原因。首先是非心血管疾病，也就是其他疾病。然后是心血管疾病，也就是冠心病。然后是梗塞、败血症、出血、心肌病、血栓栓塞、妊娠期高血压疾病，如前置胎盘、中风、羊水栓塞和麻醉并发症。总的来说，大多数是心血管原因。而令人震惊的是，近三分之一的病例可以通过适当的产前护理和早期症状的注意来预防。
虽然我们知道过去出血是产妇死亡的主要原因。现在我们知道心肌梗死也是。发生在出血时的心肌梗死同样也是。出血时心肌梗死的风险从年到年几乎翻了一番。我们知道它与分娩前的肥胖和其他慢性病等疾病有关。
现在我还想指出，在分娩和分娩后的前三周，血栓事件的风险增加了18倍。所以你可以看到血栓事件的相对风险在第一个月后急剧下降。但在最初的三个星期里是非常高的。因此，我们需要考虑的是，当一个孕妇出现胸痛时，可能是肺栓塞，也可能是心脏栓塞。
然而，在我们机构目前使用的hsTNT中，在名妇女中，有3.4%的妇女表现出高于正常范围的增加，除其中一名患者外，其他均无症状。
因此，我认为肌钙蛋白的研究重点是，任何肌钙蛋白的升高，都需要认真对待和调查，而不只是讨论与是否怀孕有关，因为它们似乎并不相关。这对确诊非常重要，因为妊娠相关心肌梗死的死亡率很高。
这几位医生对例妊娠合并心肌梗塞的病例做了非常好的回顾。在他们的研究中，平均年龄为34岁，75%的患者年龄在30岁以上，43%的患者年龄在35岁以上。大多数人没有明显的危险因素，但有一些妊娠的危险因素，其中1/4是怀孕前吸烟。
如果你观察妊娠相关心肌梗死的发生时间，大多数发生在产后期，尤其是兴奋状态下。图中深灰色的是兴奋状态，而浅灰色的是非兴奋状态。因此，大多数人阻止了剧烈的产后活动。
我们现在肯定认识到稳定性冠心病或自发性冠状动脉夹层是妊娠期心肌梗死最常见的原因。与未怀孕的同龄妇女相比，怀孕会增加心肌梗死的风险三倍。目前的数据表明这仍然是一个相对罕见的现象，但我认为这是我们还没有真正探索过的现象，我认为我们并不真正了解这一事件的分母。想一想怀孕和产后的妇女经常会有很多关于刚从怀孕中恢复，睡眠不足的抱怨。因此，当他们有症状的时候，往往不能及时寻求治疗。
在这一系统病例中，最常见的原因是夹层。我看过成百上千的冠状动脉夹层，尤其是在正常痉挛和动脉粥样硬化的情况下，这是很常见的。
当我们想到血管脆弱性和怀孕的时候，很少需要考虑他们的重要性。但实际上，孕酮会导致血管系统弹性纤维减少。雌激素可以使血管更容易撕裂，使它们更放松，当然在分娩，这有助于宫颈扩张，也可以使血管壁内的肌肉光滑。因此，除了分娩时的血流动力学压力外，这些因素也是导致妊娠期冠状动脉夹层风险增加的部分原因。
（本期未完待续）
责任编辑何怡华
主任医师，教授，博士生导师，胎儿心脏病母胎医学会诊中心负责人，胎儿心脏病母胎医学研究北京重点实验室主任，十三五重大出生缺陷重点研发项目首席专家。牵头撰写《胎儿心脏病产前超声诊断咨询及围产期管理指南》等。如果您喜欢我们的内容，可以点击右上角分享给周围亲友；如果您想给我们留言，可以直接回复
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