评估、诊断及鉴别诊断
2型心肌梗死和非缺血性心肌损伤的诊断具有挑战性，目前还缺乏与1型心梗鉴别的金标准，但通常使用几种诊断方式来辅助诊断和指导治疗。1.症状心肌缺血相关的症状包括：胸部、上肢、下颌或上腹部疼痛或不适，运动或休息时呼吸困难，疲劳，等。尽管缺乏症状持续时间的数据，但一般认为至少10分钟才考虑与心肌梗死相符。但上述症状对于心肌梗死来说均不具有特异性。很多心梗患者症状不典型，甚至没有胸痛。一项研究纳入了万例心梗患者，评估发现33%的患者在就诊时未报告胸痛。在糖尿病患者、老年人和女性患者中，不典型心肌缺血症状更常见。有研究显示，高达45%的心梗无症状或未被识别。不同研究中，胸痛百分比在1型心梗患者中为49％–93％，在2型心梗患者中为9％–62％，在非缺血性心肌损伤患者中为0％-27％，在多因素或不确定原因的cTn升高患者中为13％。呼吸困难在2型心梗（12％–46％）和非缺血性心肌损伤（33％）中比1型心梗（4％-10％）中更常见。总之，通过症状并不能诊断急性心肌缺血/梗死，也不能可靠地区分心肌损伤的类型。2.心电图动态ST段变化表明患者存在严重的进行性急性心肌缺血，并且能够识别可能从紧急侵入性评估中受益的患者。但是，动态ST段变化仅在少数心梗患者中出现，不能可靠地区分1型和2型心梗。在例怀疑STEMI接受紧急心脏导管插入术的患者中，14%未发现冠脉内血栓形成的证据。这些患者中有1/3以上具有与心肌坏死相符的心脏生物标志物升高。25%–53%的2型心梗患者中观察到ST段压低，18％–52％的1型心梗患者中观察到ST段压低。3.心脏生物标志物尽管在几项研究中，基线或峰值cTn水平分布存在显著差异，但也存在重叠，并不能帮助医生准确地区分心肌损伤的病因。图21型心梗、2型心梗或非缺血性心肌损伤患者的心肌肌钙蛋白峰值浓度4.有创影像学检查冠脉造影是1型心肌梗死诊断的金标准，可以帮助区分1型心梗、2型心梗或急性非缺血性心肌损伤。但需要强调的是，并不是所有患者均存在冠脉造影的指征。OCT和IVUS对斑块破裂和血栓形成的敏感性中等，特异性出色，但在临床中应用并不广泛。图3对有心肌损伤征象患者的评估、分类和治疗的系统方法备注：首先，需要连续测量cTn检测以确定cTn浓度是上升还是下降，以区分急性和慢性cTn升高。颜色代表心肌缺血（橙色）和1型心梗（红色）的概率大小，颜色越深，可能性越高。CAD，冠状动脉疾病；CMR，心脏磁共振成像；cTn，心肌肌钙蛋白。5.无创影像学检查无创影像学检查有助于区分1型心梗和其他心肌损伤，主要通过以下几个方面进行区分：（1）直接评估冠状动脉解剖结构，以发现动脉粥样硬化疾病和血栓的证据；（2）评估心肌水肿、炎症或瘢痕；（3）识别与心肌损伤相关的非冠状动脉心脏病变。计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA）空间分辨率出色，目前是最适合的评估冠状动脉解剖结构的无创技术。CTA可以检测到小的动脉粥样硬化斑块，其对冠脉解剖结构的评估与IVUS具有很好的相关性。但是CTA很难将血栓与未钙化的动脉粥样硬化斑块区分开来。CTA可能会看到斑块破裂，但是与IVUS相比，敏感性不高。超声心动图可以在缺血发生后几分钟内检测到心肌增厚和运动异常，但心肌损伤小的患者中不敏感。2型心梗也可能会有局部室壁运动异常，不利于区分1型和2型心梗。超声心动图可以检测心肌损伤的非冠状病变，例如严重的主动脉瓣狭窄或心肌病。心肌灌注成像可以识别出心肌灌注异常的模式，从而可以洞悉损伤的机理。心脏MRI可以通过存在组织水肿来区分急性和慢性心肌损伤。由于标准方案的空间分辨率有限，因此不太适合评估冠状动脉解剖结构。在专门的中心，专用的测序仪可以评估包括高风险斑块和血栓在内的冠状动脉特征。MRI的主要优势在于它能够识别与心肌梗死无关的心肌损伤相关疾病。评估和治疗心肌损伤患者的实用方法
图3和图4描述了一种实用、系统的心肌损伤评估和管理方法。图4评估和治疗出现心肌梗塞症状和体征的患者的拟议概念范式备注：CAD，冠状动脉疾病；cTn，肌钙蛋白；NSAID，非甾体抗炎药；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。对于1型心梗可能性低（症状不典型或无症状，心电图正常）或医源性并发症高风险的患者，应谨慎地选择保守治疗，考虑推迟抗栓治疗和有创血管造影。应持续评估治疗和诊断决策。超声心动图可为诊断和风险评估提供依据。对于1型心梗预测概率中等或者治疗相关并发症风险较高的患者，其管理具有更大的挑战性，需个体化。对于2型心梗患者，病因治疗尤为重要。在没有禁忌证（心动过缓、低血压或急性心力衰竭等）的情况下，应考虑使用β受体阻滞剂来降低心肌耗氧量。此外，建议考虑通过功能或结构影像学检查来评估是否存在冠状动脉疾病和结构性心脏病。总结和展望
心肌损伤可由多种缺血和非缺血机制引起。2型心梗和非缺血性心肌损伤包括一组异质性机制，可能需要采取不同的治疗方法。我们为急性心肌损伤患者的诊断和治疗提供了一个框架，但鼓励进行更多的研究来评估其有效性。未来需要开展流行病学研究。2型心肌梗死和非缺血性心肌损伤的流行病学仍然不确定，还需要更好的了解，以推进机制的见解以及对这些疾病的预测、预防和治疗。关于危险因素与不同类型的急性心肌梗死和心肌损伤的其他原因之间的关系，仍然存在很大的知识差距。这些知识有助于风险预测模型的建立和更明智地应用当前的预防性治疗。此外，还需要评估新的诊断方法，以早期诊断心梗亚型，从而根据病因指导治疗。目前正在开展一项前瞻性观察性队列研究（DEMAND-MI）。在治疗方面，1型心梗一级和二级预防的有效方法尚未在2型心梗或非缺血性心肌损伤中进行评估，也是未来研究的一个主要方向。文献索引：AndrewP.DeFilippis,AndrewR.Chapman,NicholasL.Mills,etal.AssessmentandTreatmentofPatientsWithType2MyocardialInfarctionandAcuteNonischemicMyocardialInjury.Circulation.;:–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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