作者简介
陈强，医院医院心内科主治医师，医学硕士，从事临床工作十余年，擅长心力衰竭的诊疗、心血管疾病的介入治疗，尤其擅长急性心肌梗死等危重症救治，成功救治了多名危重患者。在核心刊物及SCI上发表过多篇文章。
病例全文
患者，女，59岁，10年前无明显诱因出现胸闷、憋气等不适，持续时间数分钟至1小时不等，长期口服“消心痛”等药物，症状时有发生。年8医院查冠状动脉造影见前降支开口80％狭窄，左主干较短，并行CABG治疗，术后不适症状改善，长期服用阿司匹林、氢氯吡格雷、阿托伐他汀等药物(因心动过缓未服用β-受体阻滞剂)。年因偶发胸闷，医院复查冠脉造影，提示原前降支未见明显狭窄，桥血管萎缩。随诊期间加用硝苯地平缓释片。-5-17再发劳累胸闷痛，伴出汗，持续十余分钟，性质同前，入住我院。
查体及实验室检查1.体格检查：
血压/72mmHg，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率62次/分，律齐，心音可。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及。肝脾区无叩痛。双侧桡动脉、足背动脉搏动好。
2.实验室检查：
肝肾功、三大常规、糖化血红蛋白无异常。心梗三、BNP、血凝四项无异常。血脂：甘油三酯0.47mmol/l；总胆固醇3.99mmol/l；高密度脂蛋白胆固醇1.83mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/l。
心电图检查心电图显示：窦性心律，ST-T异常
动态心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，ST-T改变（前壁）
心电图负荷试验(平板试验)提示阳性
胸部X线检查胸片示：开胸术后改变，心肺未见异常
冠状动脉CTA冠脉CTA：双侧冠脉通畅，未见桥血管显像
超声心动图检查心脏超声提示：冠状动脉搭桥术后，左室饱满，二、三尖瓣反流（少量），左心功能未见异常。
诊断治疗
初步诊断
冠心病：
X综合征
冠脉搭桥术后
心功能I级
用药方案
?阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日
?硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日
?单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，2次/日
?阿托伐他汀20mg，口服，睡前服
?硝苯地平缓释片5mg，口服，1次/6小时
?曲美他嗪片20mg，口服，3次/日
用药后随访
近1月随访，未再发作典型心绞痛症状，日常活动不受影响
总结
X综合征的发病机理是由于冠状动脉小于微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。ESC冠心病指南指出改善微血管病变也是改善心绞痛的重要靶标之一。常用的抗心绞痛药物如硝酸酯、钙拮抗药及β受体阻滞药等都可用于本病的治疗，但对不同的病例疗效不确定。对一些病人可使症状减轻或缓解，但对另一些病人则可能疗效不显著。曲美他嗪具有独特的能量代谢机制，可以优化心肌的能量代谢，使心肌氧供需平衡，因而改善心绞痛症状疗效肯定。
专家寄语专家简介
陈步星，医院心内科主任医师，从事冠心病、高血压及心律失常等各种类型心血管内科临床疾病诊疗工作多年，擅长各种类型冠心病无创和有创检查技术，擅长冠心病介入性诊断和治疗技术。目前参与的已完成或正在进行的省部级以上课题有5项，省部级以上科技进步奖有2项。目前担任多个政府及民间学术团体职务，如北京医学会医疗事故鉴定专家库成员、中华医学会心血管病分会流行病学组成员等。
首先非常感谢陈医生为大家分享了一个非常典型的X综合征的病例，X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板ECG运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。该患者既往有CABG病史，本次经复查CTA（阴性结果）及平板运动试验（阳性）考虑合并微血管病变。大血管病变经CABG干预，并服用阿托伐他汀及双联抗血小板进行冠心病二级预防。微血管病变常伴有心绞痛症状，常伴有由症状带来的焦虑、抑郁，但整体上预后比冠心病要好。该患者应该以冠心病二级预防为主，治疗微血管病变可选用如硝酸酯、钙拮抗药及β受体阻滞剂及曲美他嗪，因曲美他嗪促进心肌代谢及心肌能量的产生，降低心肌耗氧量，从而改善心肌氧供平衡，因此应用疗效更为肯定。本例患者也是加用曲美他嗪后症状得到改善。
病例精选贺晓楠：曲美他嗪改善PCI术后运动耐量一例
作者简介
贺晓楠，副主任医师，现就职于首都医科医院急诊危重症中心，目前在胸痛中心负责胸痛门诊及胸痛单元患者的诊断及治疗，多次参加胸痛中心建设相关培训。在省级及国家级杂志发表论文20余篇，其中SCI1篇、第一作者发表核心期刊论文13篇。
患者女，61岁，3天前凌晨无明显诱因出现胸闷、憋气，伴大汗，持续不缓解，医院，心电图示：心肌缺血，TnI升高，转入我院急诊胸痛单元。有糖尿病病史。入院后体格检查显示无异常体征；实验室检查显示：TNI:5.78ng/ml，CK-MB:20.8ng/ml，Cr：59umol/L，其他指标正常。超声心动图提示：节段性室壁运动异常，左房轻大，二尖瓣反流(轻度)，左室舒张功能降低。初步诊断：冠心病，2型糖尿病。初步用药方案为：阿司匹林肠溶片mg，QD；硫酸氢氯吡格雷75mg，QD；单硝酸异山梨酯缓释片60mg，QD；阿卡波糖片50mg，TID；瑞舒伐他汀钙片20mg，QD；美托洛尔缓释片47.5mg，QD。行冠状动脉造影检查，显示：LAD近中段85%狭窄；LCX不规则，近段80%狭窄；RCA开口85%狭窄，中段99%次全闭塞。经评估患者PCI治疗预期获益较大，因此行PCI治疗。出院后患者仍按照术前处方服药，1个月后随访时患者反映无法进行家务，购物，仅能维持用餐等基本活动，生活质量下降明显，进行运动耐量评估发现患者运动耐量仅3Mets，遂在患者原处方的基础上加用曲美他嗪片(TID)，一个月后再次随访患者自诉相比之前能够进行外出散步，做家务等日常活动，运动耐量显著提高至6Mets，患者生活质量显著提升。
化冰：曲美他嗪联合运动康复在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗中的应用1例作者简介
化冰，心血管病学博士，医院住院医师，主要从事冠心病与糖代谢的研究。
患者女，74岁，患者2周前情绪激动后出现胸闷、咽部紧缩感，伴心悸，休息2-3分钟可自行缓解。自诉高血压病史20年，最高/mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制可；糖尿病病史20余年，服用“阿卡波糖片、格列美脲片”，血糖控制可。年11月2日首次就诊于我院门诊，心电图示V1-V6导联ST-T段改变，进一步诊治收入我科。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛、NYHA心功能Ⅱ级)、高血压2级（很高危）、2型糖尿病、血脂代谢异常、右颈动脉硬化。初步用药方案：阿司匹林肠溶片mg，QD；硫酸氢氯吡格雷75mg，QD；阿卡波糖片50mg，TID；瑞舒伐他汀钙片10mg，QN；格列美脲片2mg，QD。经治疗患者无胸痛、胸闷、心悸等症状，综合评估后允许患者于11月6日出院，出院时在原治疗方案的基础上增加心元胶囊(1.2g，TID)。然而患者在11月21日出现活动后心率增快，伴胸闷、气短，服用丹参滴丸10粒无缓解。于11月22日就诊于我院急诊，血压/70mmHg，心率次/分，心电图示：房颤。静推盐酸胺碘酮mg未转复，服用地高辛0.mgQD，于11月24日再次收入我科治疗。体格检查：心室率次/分，律不齐，第一心音强弱不等；心电图：房颤律，V1-V6导联ST-T段改变。再入院诊断为阵发性心房颤动(NYHA心功能II级)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛、三支血管病变，累及LAD、LCX、RCA)、高血压2级（很高危）、2型糖尿病、血脂代谢异常、右颈动脉硬化。药物治疗调整：在原治疗方案的基础上加用培哚普利片2mg，QD；富马酸比索洛尔片5mg，QD；尼可地尔片5mg，TID；曲美他嗪片20mg，TID。此外考虑到患者日常缺乏运动且运动耐量较低(4Mets)，患者有提高体能、改善生活质量的意愿，因此对此患者增加运动康复训练，运动处方为：运动强度：步行速度4km/h；运动类型：步行，力量练习，平衡练习；运动时间：每日运动20分钟起，运动前后各慢走5-10分钟；运动频率：每周5-7天；自我监测：监测心率范围。1个月后随访患者自诉焦虑状态缓解，可以爬过街天桥，跳广场舞，可以从事日常活动如刷碗、扫地等，无胸闷、心悸，无心绞痛、房颤发作。
姚薇：曲美他嗪提高心梗后患者运动耐量1例作者简介
姚薇，医院心内科主治医师，任天津市心脏学会女性心脏（健康）专业委员会秘书职务。工作期间参加过国际、国内多项大规模多中心临床试验，主持和参加天津市科委、卫生局和教委课题多项，发表SCI及核心期刊论文十余篇。
患者男，64岁，入院前5小时出现心前区疼痛伴大汗，于急诊查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.1mv，收入院。既往陈旧脑梗死病史2年。患者体格检查：体温36.6℃，脉搏51次/分，血压/65mmHg，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心率51次/分，律齐，心音低钝，未及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.1mv，V3R-V5RST段抬高0.05mv。
心肌标记物：CKU/L，CK-MB87U/L，TnT0.ng/mL。入院诊断：冠状动脉粥样硬化型心脏病(急性下壁、右室心肌梗死、Killip’s心功能Ⅰ级)，陈旧性脑梗死。初步药物治疗方案：阿司匹林mg，ST；替格瑞洛mg，ST；阿托伐他汀80mg，ST；泮托拉唑40mg，IV，ST。急诊行CAG及PCI术：LM开口及体部狭窄80%，LAD中段狭窄90%，LCX中段狭窄50%，OM次全闭塞，RCA近中段弥漫病变，中段次全闭塞，RCA为罪犯血管，植入支架2枚。术后住院期间病情平稳，因患者仍有左主干及前降支、回旋支严重病变，嘱患者择期行CABG治疗，但患者因担心外科手术风险未接受。出院药物治疗方案为：阿司匹林mg，QD；替格瑞洛90mg，BID；阿托伐他汀20mg，QN；单硝酸异山梨酯60mg，QD；雷贝拉唑10mg，QD。出院半年时患者出现快走时胸痛，休息5分钟缓解，考虑患者心绞痛症状典型，再次建议CABG仍未接受，此时在常规冠心病药物治疗基础上加用曲美他嗪20mgTid，再次随访时患者快走时胸痛症状逐渐减轻，后完全消失，目前随访已经1年余，患者未再出现胸闷、胸痛症状，日常活动不再受限，患者生活质量明显改善。
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