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于小勇
慢性肾病(CKD)全世界患病率约为11-13%，已导致日益加重的全球卫生负担。而心脑血管疾病是CKD最主要的并发症，严重影响患者生存质量甚至危及生命。研究显示GFR下降可使卒中风险增加约40%，即使在调整传统心血管风险因素后，蛋白尿也可使卒中风险增加高达70%。脑出血及血栓形成占脑血管意外发病的81%，存活患者多留有不同程度的后遗症，并因后遗症使患者的生活质量和长期存活率降低。CKD患者脑血管病的防治工作显得越来越重要。本文就CKD患者卒中的一级预防相关知识进行分享。
抗血小板药物
既往针对有血管疾病或其他易感疾病的高危患者的研究发现，抗血小板治疗可使非致死性卒中的相对风险降低25%。抗血小板药物对普通人群预防卒中的益处已毋庸置疑，但是对慢性肾病患者血栓形成和出血的影响方面，特别是在一级预防方面，仍存在重大空白。临床实践指南对慢性肾病患者的是否应该使用抗血小板药物仍然模棱两可，因为那些患有中度至重度慢性肾病的患者被系统地排除在大多数评估疗效和安全性的临床试验之外。多项RCT研究表明，抗血小板药物可以降低CKD患者心肌梗死发作的风险，但对全因死亡、心血管死亡或者卒中无明显作用。此外，抗血小板药物还会增加出血风险。目前有关于阿司匹林的临床试验还在进行中，有待在年得出结论。维生素K依赖性抗凝剂
研究表明维生素K依赖性抗凝剂可使一般人群卒中风险降低约三分之二，而且抗凝剂还与降低卒中严重程度和降低死亡率有关。然而，此类抗凝剂在预防CKD患者房颤发生中尚未达成统一意见，而且它们的应用往往伴随疗效不确切和高出血风险。比如，有研究显示CKD患者服用华法林会加速血管钙化，最终增加缺血性卒中风险。目前，在没有任何明确的试验数据支持其功效和安全的前提下，不建议维持性血液透析的房颤患者常规使用华法林。新型口服抗凝剂
从目前的观察数据来看，与维生素K拮抗剂相比，新型口服抗凝药在透析患者中的应用前景良好。美国肾脏数据系统一项回顾性队列研究对华法林与阿哌沙班在透析患者中的应用进行了比较，在匹配的队列中，与华法林组相比，使用标准剂量的阿哌沙班可以显著降低卒中、大出血和死亡风险。但是，由于报名人数较少，在评估重要的颅内出血风险和卒中预后方面是否具有显著优势仍需要进一步研究。他汀类药物
一般来说，如果患者有10%或10年以上患心血管疾病的风险，或患者年龄超过40岁，且患有糖尿病，一般建议采用降脂治疗作为一级预防。在既往不稳定型心绞痛或心肌梗死患者中，他汀类药物的使用可使卒中的风险降低50%。SHARP研究中显示使用辛伐他汀可使非透析的CKD患者卒中发生率下降25%。然而，在维持性血液透析患者中使用降脂疗法存在争议。随着肾功能的下降，他汀类药物对心血管保护作用也呈下降趋势。4D研究及AURORA研究更是发现他汀并不能使透析患者获益，研究者考虑可能的原因系在透析人群中心血管事件的主要危险因素已经不是高LDL，而是血管钙化、炎症状态以及钙磷代谢异常、脂质异常等。因此，年关于脂质异常的KDIGO指南中不建议长期透析的患者加用他汀，而对于透析前已经开始使用他汀的患者则可以继续使用。在实践中，建议具有高血压、脂质异常或者吸烟等危险因素的未进入透析状态的CKD患者使用他汀。抗高血压药物
降压药物可以在不影响肾功能的情况下导致心血管事件发生率下降，且血压每下降5mmHg可使心血管事件发生率下降16%。但是CKD患者的目标血压值现在仍不明确。我国的最近一项研究发现，与收缩压-mmHg的受试者相比，平均收缩压为mmHg的患者首次卒中的发生率显著降低。而与平均舒张压80-90mmHg的受试组相比，平均舒张压80mmgHg组出血性卒中的风险显著降低。这一发现成为在CKD患者中加强血压控制以保护脑血管的重要证据。然而，过度血压控制可能对透析患者有害，一项对名血液透析患者进行的5年回顾性队列研究发现，收缩压变化、全因死亡率和心血管死亡率之间呈U形曲线关系。透析后收缩压下降幅度大于30mmHg的患者有更高的存活率，但在这个幅度上继续升高或者下降则与死亡率升高有关。血压的测量方法对预后也有重要意义，与透析前或透析后的血压读数相比，家庭自测血压与透析患者的动态血压读数有更密切的相关性。透析及其相关干预
终末期肾病患者的卒中发生率要高于早期CKD患者，且在透析起始期卒中发生率尤其高。其机制可能与血流动力学不稳定或循环压力有关。此外，透析间期较长与更高的卒中发生率相关。研究发现血液透析滤过中对流疗法可使患者卒中风险降低61%，研究者将其解释为血液透析滤过更有利于影响内皮功能的炎症介质或中等大小的分子的清除，也有利于改善血流动力学稳定性。透析频率增加使卒中风险下降则可能与高血压控制和对心肌负荷的改善有关。透析液冷却可能是预防缺血性脑损伤的一种新方法，它通过对血流动力学稳定性的积极影响和对循环压力的降低而起调节作用。较高的平均动脉压与脑白质损伤和血液透析患者较差的神经认知测试分数相关。透析液冷却的研究显示，透析液降温可以预防慢性血液透析诱导的脑损伤。血红蛋白
虽然贫血与CKD患者的卒中风险增加有关，但使用促红细胞生成素后较高的血红蛋白水平与更晚期的卒中风险增加有关。研究显示血红蛋白g/L的患者卒中风险是血红蛋白低于90g/L者的2倍。因此，绝大多数指南建议使用ESA疗法时血红蛋白控制在g/L以上，但尽量避免超过g/L，应该根据患者年龄及并发症等情况进行药物剂量的个体化调整。综上，在慢性肾病人群中，卒中的预防较为复杂，目前仍有较多争议。其治疗策略是否应该根据年龄、CKD分期、糖尿病状态、蛋白尿存在、移植状态或透析需求进行分层仍不清楚。未来有必要在慢性肾病人群中开展专门的卒中预防试验，来回答这诸多问题。
参考文献：
KellyDM,RothwellPM.Preventionandtreatmentofstrokeinpatientswithchronickidneydisease:anoverviewofevidenceandcurrentguidelines.KidneyInt.Feb;97(2):-.
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