朗读：湛雅莎-医院
自年Tomashewski首次发现并报告低温性J波至今已经70年了，目前已发现十多种明确的病因可引起J波。年Bjerregarrd和日本的Aizawa分别报告心电图伴有J波者可发生特发性室颤后，J波开始受到临床的高度重视。随后，有价值的研究结果相继面世∶证实伴有J波者的特发性室颤系2相折返机制引起，证实Brugada综合征心电图的类右束支传导阻滞的r波就是J波，并与患者猝死的发生相关。近年来，又提出缺血性J波的概念，并立即受到临床的高度重视，本文将介绍缺血性J波。14
缺血性J波的定义
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变。2
缺血性J波的临床类型
已经证实伴有急性心肌缺血的多种临床情况可引起缺血性J波。
（一）变异型心绞痛时的缺血性J波
目前较多的资料证实，冠状动脉痉挛而发生变异型心绞痛发作时，心电图可出现缺血性J波。
变异型心绞痛是在神经体液因素的作用下，大的冠状动脉强烈地收缩或痉挛，引发冠脉功能性"闭塞"，进而引起严重的透壁性心肌缺血。可以认为变异型心绞痛实际是一次流产的"急性心肌梗死"，变异型心绞痛的诊断在某种意义上属于回顾性诊断。
1.冠脉痉挛发生时的特点
（1）多数发生痉挛的冠脉已存在器质性病变，即已有不同程度的固定性狭窄，少数痉挛发生在正常冠脉。
（2）冠脉痉挛分为闭塞性和非闭塞性两种。闭塞性冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血伴ST段抬高，ST段抬高的程度与冠脉狭窄的程度平行；非闭塞性冠脉痉挛引起心内膜下心肌缺血伴ST段下移。
（3）冠脉痉挛多数发生在一支冠脉的主支，也可发生在分支，此外还可能单支冠脉多个阶段同时痉挛，而多支冠脉同时痉挛的情况较少发生。
（4）冠脉痉挛的发生率从高到低依次为：前降支、右冠脉、回旋支、对角支和后降支，但无器质性病变的冠脉痉挛，以右冠脉最多见，其次为前降支。
（5）冠脉痉挛常伴心电图ST段的抬高，一般认为ST段抬高的导联与冠脉供血部位的相应导联对应。当ST段实际抬高的导联数低于常规出现ST段抬高的导联数目时，可能是冠脉分支痉挛的结果。
（6）冠脉痉挛的发作过程中，心电图改变的初期ST段逐渐升高，随后抬高的ST段逐渐下降。一般情况下，ST段逐渐抬高的阶段为缺血期，ST段逐渐下降的阶段为再灌注期。
2.冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的心电图改变
（1）ST段∶发作时ST段暂时性抬高，伴对应导联的ST段下移，缓解时ST段迅速恢复正常。
（2）T波∶常在ST段明显抬高前出现T波幅度的增加，有时发作较轻者仅有T波高尖。
（3）QRS波∶发作时R波幅度相应增高或时限增宽，S波的幅度变小。
（4）心律失常∶可发生各种心律失常。
3.冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的缺血性J波冠脉痉挛引起的变异型心绞痛中，缺血性J波的发生率并不低。（1）缺血性J波伴ST段下移图2-4-1为1例52岁男性的心电图，患者有反复发生冠脉痉挛的病史。本次冠脉痉挛发生时伴发2次室颤。
图2-4-1缺血性J波伴ST段压低
图2-4-1A的心电图基本正常；图2-4-1B系冠脉痉挛发生时的心电图。可以看出，在心脏的下壁、侧壁导联出现明显的J波（箭头指示），同时这些导联的ST段伴有明显下移。记录图2-4-1B20min后，患者发生了室颤。随后患者进行了冠状动脉造影。证实其存在回旋支的痉挛。按一般规律推测，本例患者回旋支发生的痉挛属于非闭塞性痉挛，因而心电图伴ST段的下移。（2）缺血性J波伴ST段抬高冠脉痉挛引起严重心肌缺血时，缺血性J波多数伴ST段抬高。图2-4-2缺血性J波伴ST段抬高图2-4-2为1例75岁女性的心电图，患者频发心绞痛3年，本图为患者进行12导联动态心电图检查时记录的心电图。图2-4-2A为无胸痛发作时的12导联心电图；图2-4-2B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。图中可见下壁导联与左室侧壁（V?、V?）导联出现明显的ST段抬高及T波倒置。此外在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?、V?导联还存在R波振幅的增高，S波振幅的减小，甚至消失。上述改变都符合冠脉痉挛时心电图的各项特点，患者痉挛的冠脉为回旋支。应当注意，仔细同步观察与测量后能够发现，在ST段抬高之前，存在着明显的J波，尤其在V?、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较明显（箭头指示）。此外下面的图2-4-3、图2-4-4与图2-4-2是同一患者的心电图，图2-4-3更能证实确实存在着J波。由于图中J波是冠脉痉挛引起的，因此属于缺血性J波。图2-4-3缺血性J波伴ST段抬高图2-4-3是三导联（Ⅱ、V?、V?）同步记录的动态心电图。图2-4-3A可以看成是对照图，记录时间19:12:07，B图中Ⅱ、V?导联的ST段已有明显的弓背向下的抬高，抬高幅度0.7～0.8mV，B图记录时间为19:13:08，与A图仅差1min，但与A图相比，除ST-T改变外，图B中V?导联出现明显的J波（箭头指示），在Ⅱ导联也一样。因此，冠脉痉挛发生后，ST-T改变的同时出现了缺血性J波。图2-4-4冠脉扩张时出现快速性室速
图2-4-5患者发生室颤及阿斯综合征，室颤自行终止图2-4-5于19:15:55时记录，距图2-4-3仅相差不到3min，距图2-4-4仅差1min。图2-4-5A中已发生室颤伴阿斯综合征；图2-4-5B中，室颤自行终止，出现缓慢的窦性心律，缺血性J波和ST-T的改变同时消失。本例说明，缺血性J波在严重缺血后很快就可能出现。图2-4-4、图2-4-5还提示缺血性J波可能是心脏电功能极不稳定的敏感指标，图2-4-5与图2-4-3记录时间相差不到3min，但患者已发生了室颤及阿斯综合征。我们继续分析图2-4-4和图2-4-5，两图是图2-4-3的后续记录。图2-4-4与图2-4-5相差1min，图2-4-4A中，ST段继续抬高，并形成单向曲线或称"墓碑样"改变，但在V?导联依然能看到明显的J波。图2-4-4B与图2-4-4A是连续记录。但在图2-4-4B中，ST段开始下降，同时出现了室性早搏（第2个QRS波）。随后发生了多形性室速，心率达～次/分。应当注意Ⅱ、V?导联的图形，此图中J波依然存在，而且不同心动周期中J波的形态和持续时间存在逐搏的变化，直到室速发生。本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。-未完待续-来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社点在看，让更多人看见。
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