急性心肌梗死的病理生理基础为斑块破裂及继发血栓形成，治疗过程中，抗凝是一个关键环节，目前常用的抗凝药物包括普通肝素（UFH）和低分子量肝素（LMWH）。尽管与UFH比较，LMWH可较为方便地通过皮下途径给药，不需要常规凝血监测，在疗效和出血方面略优或相似，但LMWH和UFH均存在肝素诱导性血小板减少症（HIT）的风险。而比伐卢定（Bivalirudin）是一种具有抗血小板作用的抗凝药物，其作用可逆而短暂，出血事件的发生率低，与传统的肝素相比使用更为安全。早期数据显示比伐卢定单药应用优于肝素＋血小板膜糖蛋白受体抑制剂（GPI）类药物，有效性及安全性均较高，然而近期临床试验显示其应用价值受到冲击，虽然出血并发症较低，但是围手术期支架内血栓形成较高。
一、比伐卢定的药理学比伐卢定是人工合成的水蛭素衍生物，由20个氨基酸组成的多肽，根据水蛭素蛋白序列设计合成，但与水蛭素不同，凝血酶通过缓慢酶解比伐卢定的肽键使之失活，所以比伐卢定对凝血酶的抑制作用是可逆且短暂的，停药后出血风险较小。比伐卢定在体内的消除与肾小球滤过率有关。轻度肾功能不全时（肾小球滤过率60～89ml/min）不影响本品的代谢，中度至重度肾功能不全会使本品的消除率下降约20％，而透析患者则可下降80％，应适当减量并监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）。比伐卢定可延长正常人血浆活化部分凝血酶原时间（aPTT）、凝血酶时间（TT）和凝血酶原时间（PT）。它能抑制血小板聚集，但不会增加血小板的反应活性。静脉“弹丸式”注射比伐卢定可在5min内达到峰浓度。由于比伐卢定在体内与细胞色素P系统无相互作用，不与血浆蛋白和血红细胞结合，而在与UFH、华法林或溶栓药物合用时，会增加出血风险。
二、比伐卢定在PCI中的应用现状众多临床试验研究都证实了比伐卢定相对于普通肝素在PCI中使用的安全性，这些试验包括早年的BAT研究、ISAR-REACT3试验、REPLACE-2研究等，著名的HORIZONS-AMI亚组研究入选了例ST段抬高心肌梗死患者，经随访3年，同样显示出单用比伐卢定的安全性和有效性均优于肝素组（心源性死亡率2.9％与5.1％，P＝0.；严重出血6.9％与10.5％，P＝0.0）。国内比伐卢定的BRIGHT研究于年ACC会议上公布，该研究从年至年纳入全国82个医疗中心，共入选例急性心梗患者，随机分为比伐卢定、肝素和肝素＋替罗非班治疗组，死亡、心梗、靶血管事件和缺血性中风3组无统计学差异，但比伐卢定显著降低严重出血风险。因此，年欧洲心肌血管重建指南亦建议各类ACS患者PCI术中首选比伐卢定（Ⅰ/B）；年ACCF/AHA/SCAI冠状动脉血运重建治疗指南建议无论是否应用UFH，比伐卢定都可以用于PCI抗凝（Ⅰ/B）；ESC指南指出：对于拟行紧急或早期侵入治疗的ACS患者，尤其是出血风险高的患者，比伐卢定联合GPI，被推荐作为普通肝素联合GPI的替代治疗方案（Ⅰ/B）。
但近期也有些研究对比伐卢定的治疗效果提出了质疑。年在法国召开PCR会议公布的EUROMAX研究，入选例ST段抬高行直接PCI的患者，分为肝素/LMWH±GPI和比伐卢定单独应用两组，结果显示30天死亡或大出血发生率，肝素＋补救性GPI、肝素＋常规GPI和比伐卢定三组分别是9.8％，7.4％和5.1％，比伐卢定组与另外两组差异达到统计学意义，但是MACE发生率在各亚组均无统计学意义，支架内血栓形成在比伐卢定组甚至有增高趋势（1.6％与0.4％，P＝0.09）。年在美国TCT会议公布的HEATPPCI研究比较了急性心肌梗死PCI患者采用肝素与比伐卢定抗凝的临床疗效和安全性。结果显示肝素组MACE发生率较比伐卢定组显著降低（5.7％与8.7％，P＝0.01），尤其再发心梗（0.9％与2.7％）和支架内血栓发生率更低（0.9％与3.4％），另外，比卢伐定并未明显减少出血并发症，而医疗费用却大大增加。即使年的HORIZONS-AMI研究，其亚组分析亦显示，与肝素±GPI相比，比伐卢定组的急性支架内血栓形成显著增加（1.3％与0.3％，P＝0.）。年TCT会议公布的一项有关比伐卢定14项随机对照试验的META分析（总计30,例样本量）显示，比伐卢定有增加总MACE的风险，增加的MACE主要是30天内支架内血栓形成（RR＝1.61，P＜0.05），且这种支架内血栓形成主要存在于AMI的急诊PCI时（RR＝2.15，P＜0.05），而不是在择期PCI时。反之，对于出血并发症，比伐卢定与肝素相比仍有优越性，比伐卢定减少了30天内大出血的风险（RR＝0.59，P＜0.），但与比伐卢定相比，肝素＋必要时GPI应用并未增加急诊PCI时的大出血发生（RR＝0.74，P＞0.05）。
因此，年ESC/EACTS指南对比伐卢定在STEMI的抗凝治疗的推荐级别由Ⅰ/B下调至Ⅱa/A，而对普通肝素的推荐级别为Ⅰ/C。
三、总结与建议
根据目前的临床试验结果，对于择期行PCI患者，如果血栓事件低危而出血风险高危，则从降低出血并发症方面讲，PCI术中比伐卢定应用优于UFH±GPI；但对于AMI行急诊PCI的患者，尤其血栓事件高危的患者，不管出血风险高还是低，从降低支架内血栓形成以及再发心梗并发症方面而言，UFH±GPI应用优于比伐卢定。
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