经皮冠状动脉腔内成形术
经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)是在冠状动脉造影的基础之上，将球囊导管送到冠状动脉内靶病变处，通过在体外加压扩张气囊，对阻塞性病变进行球囊扩张，借助球囊扩张和机械张力解除冠状动脉狭窄，使病变冠状动脉重新构型，增加心肌供血，缓解症状和改善心功能的一种非外科手术方法。
年，“介入心脏病学之父”格林特茨格(AndreasGruentzig)完成了全球首例经皮冠状动脉腔内血管成形术。由于PTCA的创伤小、恢复快、可反复进行、明显提高患者生活质量等优点，在临床上得到了广泛推广及应用。虽然随后PTCA是应用最广泛的心肌血运重建技术，也是其他血管介入治疗技术的基础，但仍不能取代药物治疗等其他治疗方法。
PTCA的临床适应证主要表现在:(1)稳定性和不稳定性心绞痛;(2)急性心肌梗死;(3)左室功能受损;(4)高龄;(5)冠状动脉搭桥术后。
PTCA的血管适应证主要表现在:(1)单支和多支血管病变;(2)被保护的左主干病变;(3)大隐静脉桥、内乳动脉桥;(4)孤立、一支多处、长病变;(5)向心性、偏心性病变;(6)成角病变、分叉处病变;(7)不完全和完全闭塞病变;(8)近端(包括开口处)病变;(9)中端和远端病变;(10)钙化病变。
PTCA的禁忌证主要表现在:(1)未被保护的左主干病变;(2)陈旧(4y)退变性、弥漫性、易脆性病变的大隐静脉桥;(3)明显扩张血管段的病变。
PTCA存在的问题:(1)球囊扩张后发生的血管弹性回缩和内膜增生是冠脉再次狭窄的主要原因，靶血管术后3~6个月再狭窄率高达30%~50%;(2)扩张球囊时常引起血管夹层、撕裂，内皮剥脱，进而使得血小板与内皮下基质接触聚集，引起急性冠状动脉闭塞(3%~5%)。
02裸金属支架(BMS)
年，西格瓦特(UlrichSigwart)完成了世界上首例冠脉支架置入术。当时的支架主要由不锈钢、钴合金、镍钛形状记忆合金、钽等组成。其主要理念是支架为血管提供持久支撑力，并能使术中撕裂的冠状动脉内膜迅速贴壁。
BENESTENT研究7个月随访结果显示，在稳定心绞痛患者中，植入BMS者的临床终点事件(死亡、卒中、心肌梗死或靶血管再次血运重建)发生率和血管再狭窄风险均较PTCA者下降(约30%)，但植入BMS者的血管并发症风险也显著增高。同时也发现，BMS的相对获益可持续至术后1年。
已有研究表明:糖尿病合并冠心病、冠状动脉严重钙化性病变及冠状动脉慢性闭塞(CTO)病变植入BMS的支架内再狭窄率和MACE的发生率较高;植入BMS发生再狭窄与冠脉病变类型有关，A类病变植入BMS累积支架内再狭窄率仅为16.4%(年均再狭窄率为2.10%)，B1型病变为24.1%(年均再狭窄率为3.09%)，显著高于B2和C型病变，因而得出的提示为:依据病变分型选择植入BMS的适应证会使患者的受益更大。而植入BMS的主要适应证为:(1)A型和B1型病变;(2)冠脉参考血管直径是3.0mm或3.0mm的病变。BMS不适用于严重的钙化性病变、糖尿病患者以及CTO病变。
此外，STRESS研究的支架内再狭窄率6个月随访结果显示，植入BMS的冠心病患者6个月再狭窄率(31.6%)明显低于接受PTCA者(42.1%)，植入BMS者的靶病变再次血运重建率也显著降低。
综合以上研究结果可以看出，裸金属支架植入术可有效防止PTCA后血管急性回缩，基本解决术后急性和亚急性血管闭塞，将术后血管再狭窄率降至20%~30%。因此，裸金属支架较单纯球囊扩张成形术在手术的安全性和有效性上同时具有优势，不仅血管急性闭塞的发生率明显下降，而且显著减少了单纯球囊扩张成形术后再狭窄的发生。然而，其存在的一些问题制约了其更广泛和更有效的发展，即:(1)支架内再狭窄率仍高达20%~30%。主要由于血管内膜在支架植入过程中损伤、愈合过程中平滑肌细胞过度增生，导致血管腔逐渐减小，最终导致支架内再狭窄;(2)支架内血栓形成，通过后扩张及服用至少1个月双联抗血小板药物治疗，支架内血栓发生率明显降低;(3)永久存在于血管内的金属植入物可能引起血管壁炎症反应，并限制血管正常舒缩活动;(4)金属产生的伪影影响影像学检查。
03药物洗脱支架
单纯PTCA治疗的再狭窄率为30%~50%，支架内再狭窄率仍高达20%~30%，因此再狭窄是冠心病介入治疗的主要局限。21世纪初，药物洗脱支架(Drug-ElutingStent，DES)诞生，给冠脉介入治疗领域注入新的活力。DES的表面有一层可以释放防止再狭窄药物的聚合物涂层，通过抗平滑肌增殖药物的高分子聚合物涂层，可以将药物缓慢释放，有效抑制血管平滑肌细胞增殖，显著减少支架内再狭窄的发生风险。
DES的关键技术如下:(1)支架表面药物的包埋技术;(2)可降解聚合物降解速率的控制技术;(3)药物在用来包埋高分子聚合物体系的释放技术;(4)药物剂量的控制技术;(5)涂层的制备及控制技术;(6)药物涂层支架的体外评估技术;(7)药物涂层支架的体内评估技术。
DES的适应证为:(1)急性心肌梗死;(2)糖尿病;(3)小血管长病变;(4)左主干病变;(5)支架内再狭窄病变;(6)分叉病变;(7)其他:已有研究结果显示:DES用于前降支以及近端病变安全有效。而用于静脉桥病变、含血栓病变、分叉病变、开口病变等尚缺少大样本资料。
在RAVEI的试验中，血管内超声(IVUS)研究发现，雷帕霉素涂层支架-Cypher支架(SES)的6个月的支架贴壁不良比普通支架更为多见(20.8%vs.4.3%，P=0.);SIRIUS试验中，8个月的随访结果显示，SES的后期支架贴壁不良更为常见(18.7%vs.9.2%，P=0.)。然而，尽管存在支架贴壁不良，长期随访也并未增加任何不良临床事件(不良临床事件的发生率低于5%)。TAXUSII试验发现，有聚合物涂层的紫杉醇支架(PES)与普通支架的贴壁不良发生率相当。
年11月25日，FDA发布了有关SES的报告，报告在除提请临床严格掌握SES适应证的同时，也强调了SES的安全性。研究者认为，尽管SES植入后血栓发生率极低，但确实存在。Virmani等认为，由于不锈钢过敏只会导致再狭窄而不是血栓形成，而雷帕霉素也应于60天内从动脉壁消失，局部炎性反应极可能与Cypher支架的多聚载体有关，DES的远期安全性仍然值得特别补骨脂酊在北京哪家医院有卖中科白癜风医院微信
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