循环系统笔记：
四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）
概述：体循环→右心→肺→左心→体循环栓子脱落顺血流
心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）
一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）
“前夫”增加——关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）
“后夫”增加——提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊
二.诱因：最常见：上呼吸道感染;发病机制：心室重构ji
三.分类（没有说是急性的都是慢性）：
慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）
最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）
慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿
四.心功能分级：
急性心肌梗死——快（K）速抢救——K分级；无（No）急性心梗——用N分级
N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”；K分级：“1无2啰半，3肿4休克”
五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）
心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)；银标准：超声心动图UCG
感染性心内膜炎金标准：血培养；银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失
所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）
心衰：首选：UCG
1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离近--收缩）；
2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服）；
3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太子）“肽”
六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗
1首先：控制感染；消除诱因抗感染
2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于~ml
3药物治疗：利尿→强心；
心衰治疗三大药：
a：首先利尿剂（前负荷）b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）
c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓）
（1）利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠；降低：前负荷；
噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用
（2）血管扩张剂：
硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下——全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压
硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉；降低：前负荷；起始：10
ACEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变--心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选
禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）
（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；
心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄
心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）
禁忌症：
“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”
只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃
中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒
心脏→室性期前收缩最常见：室早二联律
特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”
ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）
中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）
对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤
中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品
（4）β受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）
副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻
急性心衰
1.最常见原因：广泛心肌梗死;2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”
3.治疗：先看高血压（高：硝普钠低：西地兰不高不低：呋塞米）
端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠
心律失常
没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察
传导：窦房结（窦缓60-窦速、若头晕+晕厥+心率＜50→病窦）→房室结→左右束支
ECG：P→心房QRS→心室房早P波提前出现→就是房早
房颤
1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）
2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）
“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率＞
3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（-）→“房颤P波看不见35、60不规则”；只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤
4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗
“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”
1）转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能用胺碘酮）；
房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林（INR正常时1，但房颤要维持在2~3）
2）维持窦率：2酮
3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤；b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲→亲→“啪”→流泪）；c：β受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活
4）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝
5）最好的治疗方法：射频消融
5.慢性房颤（＞3个月）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性
室上速（起搏点在房室结以上的→QRS一般正常）
1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）
2.特点：1）突发突止;2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定
3.ECG：心率次左右（一般在-）→必定是室上速
QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导;P波特点：逆行P波
4.治疗：治疗效果最好的：射频消融
1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩
2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）
室上速首选药物：腺苷；如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮
对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）
室早
“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”
“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因若无用→胺碘酮”
室速
1.最常见原因：左心室心肌梗死
2.发病时间＞30S（小于30S但出现了血流障碍）→持续性＜30→非持续性；
3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）、
c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因
室颤→电除颤
房室传导阻滞
1.发病原因：下壁心梗引起，
I度:PR间期＞0.2、QRS波没有脱落→I度（没越轨）；PR间期正常0.12-0.2
二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2个人第一次出轨）
二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型（经常出轨）
三度P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音→三度
2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品；房室传导阻滞首选人工起搏器
心脏骤停与心脏猝死
1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速
2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死
引起心脏猝死的原因→冠心病;心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧
3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤）
“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”
4.心脏骤停的处理：
诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失
心肺复苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸）
C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：次/分；B：30:2；CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“”；药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。
复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”；复苏后清醒了有昏厥→脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）
高血压
1.分级：“、”
1级（轻度）：-/90-99；2级（中度）：-/-；3级（重度）：≥≥;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”
2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段→1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续≥（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级→急进性（无视乳头水肿）;4级→恶性（有视乳头水肿）;高血压脑病：舒张压≥;核心：脑水肿（头痛、呕吐）;治疗：首选→硝普钠
3.治疗：控制血压的目标
老年人：小90,老年人（收缩压-，舒张压一定＜90但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大小38（如果蛋白尿＞1g/天控制在/75如果＜1g/天则/80）
糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标＜/80
治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗
药物治疗：
1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）
（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；
都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与ACEI合用→高钾
“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”
（2）β受体阻滞剂(心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞
急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘）
（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶：“pia、流泪”
“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！
“心率＜60一定选CCB（二氢类）”;非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓}
(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”
只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI
禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。
1、老人心衰利尿—利尿剂
2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔→可以作为“心梗二级预防”）--β
3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB
4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下用甲基多巴）---ACEI（普利）
4.继发性高血压：
肾实质性高血压（最常见继发）→最主要原因：水钠储留;发现“高血压+尿、肾功能不全”
肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）;诊断“金标准”：经皮肾动脉造影;禁用：ACEIARB；30岁以下或者55岁以上30s
主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影
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