通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文将对2种“掉头”现象不典型的情况进行探讨。
对心电图“掉头”现象过渡阶段的认识
有两种情况不符合典型的心电图“掉头”现象，属于过渡阶段，如何认识这两种心电图？与心力衰竭又有怎样的联系？“掉头”现象不典型第１种情况例1，患者男性，76岁。因反复发作活动时胸闷、胸痛17年，加重伴气喘15天于年10月27日入院。患者自述15年前患心肌梗死，经溶栓治疗病情好转；高血压病史15年，血压最高达/mmHg。体检：血压/90mmHg，脉搏58次/分。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心音低钝，双下肢无水肿。入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVFT波倒置，V1～V3呈rS波，V4呈RS波，V5、V6呈Rs波。肌钙蛋白I浓度为0.6ng/ml，NT-proBNP为.5pg/ml，X线胸片双肺纹理增重，入院第5天超声心动图检查：各房室大小及比例正常，LVEF66%，节段性室壁运动异常。入院第9天复查心电图大致与入院时图形相同，没有掉头现象（V4呈RS波）（图1）；复查NT-proBNP为.6pg/ml。出院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压3级（极高危），心功能Ⅱ级（NYHA分级），急性气管支气管炎。
图1.例1患者入院第9天心电图。
结合例1患者，心电图V1～V3呈rS波，V4呈RS双向波，不呈“掉头”现象（V3后未呈现单向直立R波或Rs波），像这种情况，若心电图无明显动态演变，NT-proBNP多正常或轻中度升高（随年龄增长也会升高），很少为严重心力衰竭，类似情况可参考下文例2；但尚存另一种情况，初始心电图类似例1，无“掉头”现象，随着心力衰竭加重，心电图可出现类似“掉头”的动态改变。慢性阻塞性肺疾病（COPD）或早期肺源性心脏病患者心电图胸导联可以出现多个rS波，没有典型“掉头”现象，严重的发展成肺源性心脏病者可类似第三小节图4，但可始终无“掉头”现象。值得注意的是：无论COPD是否发展为肺源性心脏病，无论心脏结构、LVEF有无异常，若心电图出现“掉头”，即表明心脏心肌损害累及左心室，发生了左心功能不全。临床观察发现，部分患者V1～V4或V1～V5呈现rS波，V5或V6呈RS双向波，不呈典型“掉头”现象，但存在左心衰竭表现，LVEF＜50%，NT-proBNP升高，如第五小节例1（V1～V5呈现rS及QS波，V6呈rs双向波），但这种患者多有器质性心脏病，且至少具备两种心电图特征之一：（1）慢性心衰处于“掉头”演变的过渡阶段（心衰再次加重时，则可以演变为典型的“掉头”特征）；（2）胸导联rS（含QS）波多≥4个。例2，患者男性，68岁，COPD。因胸闷、气喘加重1天于年10月6日入院，有慢性支气管炎病史。入院后检查（图2）：心电图V1～V4呈rS波，V5呈RS波，V6呈Rs波，无明显“掉头”现象（RV5双向）；NT-proBNP为75pg/ml；超声心动图示LVEF68%，左室舒张功能减退。临床发现部分COPD患者出现这种心电图改变，若遇感染加重，侵犯心肌，并累及左心室，心电图仍可以演变为“掉头”（图略）。
例1V4双向，例2V5双向，都不呈rS波，为‘’掉头‘’不典型的第一种情况。
图2.例2患者的心电图。
“掉头”现象不典型第2种情况
V1～V2呈rS波，无论相邻导联V3主波掉头（R波或Rs波）或呈双向（RS波），LVEF一般正常，NT-proBNP正常或升高；有时这种情况正处于心力衰竭心电图动态演变过程，如第二小节图1B：主波V3掉头。这是‘’掉头‘’不典型的第二种情况（图略）。
上述病例涉及的两种情况，均是处于心肌储备功能不良代偿阶段的情形，可视为心功能不全代偿期或失代偿初期阶段，少数患者可存在心衰或严重心衰，心电图正处于演变状态，LVEF多正常。从侧面也可提示r波递增不良新概念心电图可以更为准确地反应LVEF水平，“掉头”现象是心肌活动减退导致心肌电活动异常的表现。所以，凭借心电图诊断心力衰竭一般需要符合第1小节中探讨的r波递增不良3个条件。
专家简介贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。
相关链接：
贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象
贾卫滨谈心电图诊断心衰（二）：左心功能不全的心电图表现
贾卫滨谈心电图诊断心衰（三）：右心功能不全的心电图表现
贾卫滨谈心电图诊断心衰（四）：全心功能不全的心电图表现
贾卫滨谈心电图诊断心衰（五）：鉴别心力衰竭或呼吸衰竭
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