临床上随意型皮瓣常发生缺血，降低了皮瓣的成活率，为此国内外学者对改善皮瓣血液循环作了多方面的研究[1]。硝酸甘油软膏是一个强有力的局部血管扩张剂，它通过扩张动脉和静脉从而增加局部皮肤的血流量。现已被证明，在动物模型中频繁应用的2%硝酸甘油软膏可以提高皮瓣存活率[2]。硝酸甘油最先是应用于治疗心绞痛，到目前为止硝酸甘油也可以帮助肛裂，褥疮的愈合，以及辅助治疗新生儿周围组织缺血的疾病[3]。我们旨在研究硝酸甘油软膏是否可以提高随意型皮瓣的成活率，进而提高皮瓣修复创面的成功率。我们于年8月至年6月应用硝酸甘油软膏对随意型皮瓣成活率进行探讨，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组共45例，其中男32例，女13例，年龄17~62岁。损伤原因：绞伤18例，砸伤14例，切割伤13例。所有患者均有不同程度软组织缺损，其中甲床缺损合并骨外露43例。创面面积最小为1.4cm×1.6cm，最大为5.8cm×7.9cm。皮瓣的切取面积：1.6cm×1.8cm~6.0cm×8.2cm。其中急诊45例。
二、方法
1．数据收集：
该项研究医院临床研究伦理委员会（年8月1日）批准后进行的，从年8月开始，医院进行了患者研究资格的审查，患者接受皮瓣修复创面。所有患者及参与手术的外科医生获得知情同意。根据患者的病史，排除曾经接受过硝酸甘油治疗的患者，以及排除下列患者，包括：心功能不全、低血压史、亚硝酸盐过敏史、严重的肝功能损伤、青光眼、甲亢、重度贫血、或服用某些药物（如阿司匹林、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、或噻嗪类）等。由同一外科医生收集相关数据，收集信息包括以下内容：术前病例报告表：出生日期、体重指数、吸烟状况等。术中集以下信息：包括手术医生的情况、手术日期和细节、使用的麻醉方式及相关的细节。术后收集以下信息，包括：术后拔引流的时间；早期并发症如感染、血肿、皮瓣坏死的情况。
2．随机化分组和软膏应用：
由同一手外科医生随机化的分组，随机列表交给一个不参与病人治疗的研究人员，任何其他人不可以查看随机列表。应用协和药业有限公司（国药准字H）出厂的硝酸甘油软膏。安慰剂由我院药师用白色凡士林，羊毛脂，润肤霜制备安慰剂，使安慰剂和硝酸甘油软膏具有相同的颜色和质地。都用一样的软膏管承装，然后胶带覆盖，目的是能够让医生、患者，和研究团队无法分辨出来。在手术的时候，在研究人员知情下，按随机列表分配，并将研究药物送到手术室。外科医生在术后及换药时以同心圆的涂药方式从中心向周边涂上薄薄的一层硝酸甘油软膏，剂量为45mg。软膏和敷料作用时间至少48h。
3．统计学处理：
各组数据采用均数±标准差表示，用SPSS14.0统计软件进行卡方检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
45名患者参加了这项研究，随机进行分组，最后有23个分配到硝酸甘油软膏组，有22个随机分配到安慰剂组，没有患者发生失随访。所有患者均至少有3周的随访时间，有充足的时间用于观察术后皮瓣坏死的发展情况。本组皮瓣坏死总的发生率为15.6.%（7/45），与对照组比较术后皮瓣坏死在接受硝酸甘油软膏治疗后有所下降。试验组坏死率8.7%（2/23），与对照组[22.7%（5/22）]相比差异有统计学意义（P0.05）。两组在坏死的严重程度上是一致的。其中4例坏死的患者，身体质量指数大于30，年龄大于60岁且吸烟。
讨论
本实验是第一个用来评估硝酸甘油软膏对于预防随意型皮瓣坏死预防效果的试验。我们的研究表明，单一的在手术敷料使用45mg剂量的硝酸甘油软膏，减少了至少一半术后皮瓣坏死的发生率。我们也发现在接受硝酸甘油软膏的患者，需要全层切除坏死皮瓣的机率下降大约50%，这意味着同样减少了需要手术清创缝合的几率。此外，在给予硝酸甘油治疗的患者即使为高危因素组，最终所观察到的结果同样减少了术后皮瓣坏死的风险。鉴于患者和每个分组中的患者数量较少，我们无法确切的肯定治疗效果是否会随着危险因素的增多而导致治疗效果的增加或减少，但本组样本量符合统计学要求的数量，统计分析是可靠的。总的来说，研究结果表明，硝酸甘油软膏可能增加了皮瓣的灌注血流，从而减少了患者皮瓣坏死的发生。
硝酸甘油的作用机制是通过让血管壁的平滑肌处于松弛状态，从而促进静脉和动脉舒张，内皮依赖性血管舒张功能障碍对皮瓣坏死的发生发展有重要作用，可以由硝酸甘油或其一氧化氮减轻这一作用。硝酸甘油也可诱导内皮细胞合成前列环素，它也是一种已知的血管扩张剂和血小板聚集抑制剂，这可能有助于提高皮瓣成活率，及降低小血栓的形成[4]。
研究者发现通过皮瓣动物模型研究硝酸甘油软膏应用每6h一次，每次30mg，持续3d，能显着增加大鼠的轴型皮瓣的成活率[5]。年Nichter等研究使用硝酸甘油对大鼠皮瓣的影响，以每日剂量5mg使用2周，他们并没有发现与对照组相比皮瓣成活率的差异，但这很可能是由于每日剂量过小或给药透皮效果差造成的。年硝酸甘油软膏首次在人类皮肤上使用，用于皮瓣移植试验，是针对儿童尿道下裂阴茎皮瓣修复的研究，最终发现能够改善皮瓣的存活率[4,5]。在以前的临床研究中，术后皮瓣使用硝酸甘油剂量的范围从5mg到50mg，持续应用5d。在本项研究中使用的剂量是45mg，是通过前人的研究为依据，通过查阅学术文献和专家经验而确定的。我们选择剂量为45mg，治疗简单而有效并且允许在病人安全副反应及不良事件最小的情况下监测病人。我们认为应用的适应证是随意皮瓣设计合理、血供状态良好、身体质量指数小于30、年龄小于60岁且不吸烟者，应用硝酸甘油可以大大降低皮瓣的坏死率。在患者接受皮瓣重建术后，硝酸甘油软膏的单一应用，可使皮瓣坏死的发生率降低。硝酸甘油软膏在皮瓣修复术中的应用是一个简单的、现成的和低成本的预防治疗措施。
产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液）
主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇
剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料
质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0
产品注册证号：渝食药监械（准）字第号
适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。
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